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心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

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2023

06.15

06:10:00

作者

上术心内

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心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

心肌桥到底是什么“桥”？需要治疗吗？一起来了解一下吧~

01

心肌桥的定义

心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

正常情况下冠状动脉主干及其分支走行于心外膜下的脂肪组织中或心外膜下，如果一段冠状动脉走行于心肌内，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥（Myocardial Bridge），心肌收缩的时候，就可能压迫这段血管，造成血流减少或中断，诱发心肌缺血。

心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

02

心肌桥的临床意义

心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

以往认为心肌桥是一种良性解剖变异，但随着冠状动脉造影及影像技术的发展，目前越来越多的研究表明其可导致严重心血管事件。

心肌桥在不同个体中有各种各样的症状，例如心绞痛、心肌梗死、心律失常、晕厥甚至猝死。多数患者年轻时可无症状，到中年时出现胸闷、胸痛等类似心绞痛症状，可能与冠状动脉血流、心肌氧供、血管结构随年龄增长改变有关。

因此，对冠心病风险低的患者，若出现类似心绞痛或心肌缺血症状时要考虑到心肌桥。

03

心肌桥的诊断

心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

目前诊断心肌桥的主要方法包括：冠状动脉造影、冠脉CTA、血管内超声等。

1）冠状动脉造影

最早应用冠状动脉造影诊断心肌桥，诊断标准为至少在一个投影位置上发现冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄（可呈线状、串珠状或显影不清或显影中断），而舒张期病变段血管完全或部分恢复正常，即所谓“挤奶效应”。

心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

（图源：太帅图库）

学者Noble等依据收缩期冠状动脉狭窄程度将心肌桥分为三级：一级冠状动脉收缩期狭窄＜50%；二级冠状动脉收缩期狭窄50%～70%；三级冠状动脉收缩期狭窄＞70%，并认为二级以上者易导致心肌缺血及相应临床症状。

2）冠脉CTA

近年来，随着多层螺旋CT技术的不断发展，多层螺旋CT使心肌桥的诊断摆脱了冠状动脉造影依赖于管腔受压缩情况所做的间接判断，而是依靠客观地显示壁冠状动脉本身同心肌间相互关系加以诊断，因此比冠状动脉造影检出心肌桥更敏感。

04

心肌桥的治疗

心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

对无明显症状的心肌桥患者不需治疗，对有明显症状者可选用不同治疗措施，如药物治疗、介入治疗、手术治疗。目前，药物治疗为首选的治疗措施。从理论上讲，降低心率、心肌耗氧量、心肌收缩力的药物可选用。

β受体阻滞剂被认为是治疗心肌桥最有效的药物。对β受体阻滞剂不能耐受或由冠状动脉痉挛导致的心绞痛，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可达到理想的治疗效果。

若发现壁冠状动脉近端动脉粥样硬化改变，应给予抗动脉粥样硬化药物，如抗血小板药物和他汀类药物可减少心血管事件的发生。

1）药物治疗

β 受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）通过减慢心率，降低心肌收缩力，从而减轻收缩期的冠脉压迫，延长舒张期充盈时间，增加冠脉的血流灌注，改善心肌供血并缓解症状。

研究显示，对心肌桥患者静脉给予短效 β 受体阻滞剂可以扩张冠脉、逆转 ST 段改变，缓解患者的胸痛症状。因此，对于有缺血症状的心肌桥患者，β 受体阻滞剂可作为一线的治疗药物。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-dihydropyridine calcium-channel blockers，NCCB）同样具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状，尤其适用于对 β 受体阻断剂有禁忌证的患者（比如：支气管哮喘）。

此外，NCCB 还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。可选用的药物包括：地尔硫䓬和维拉帕米。

伊伐布雷定是窦房结起搏电流（If）特异性抑制剂，降低心率的同时不影响心肌的收缩性和房室传导，主要用于无法使用 β 受体阻滞剂或 NCCB 的患者，或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者。伊伐布雷定可作为有症状心肌桥患者的二线用药。

硝酸酯类药物使交感神经兴奋性增高、心率加快、心脏收缩力增强，从而加重心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫。另外，硝酸酯类药物使心肌桥附近的冠脉分支扩张，形成逆向血流，导致缺血症状加重。

因此，除非合并有冠脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛的患者，对于单纯心肌桥患者不建议使用硝酸酯类药物。

对于单纯的心肌桥是否常规服用抗血小板药物或降血脂药物，目前尚无相关证据。合并有粥样硬化性狭窄的心肌桥患者应考虑抗血小板治疗。

2）经皮冠脉介入治疗

早期研究发现，心肌桥内植入支架后再狭窄和血运重建率较高，金属裸支架植入后 1 年支架内再狭窄发生率为 75%，第一代药物洗脱支架的再狭窄率为 25%。此外，相关研究也发现支架植入后冠脉穿孔、支架断裂或支架内血栓形成发生率显著升高。

心肌桥到底是什么？需要治疗吗？

（图源：太帅图库）

新一代的药物洗脱支架的径向支撑力更强、支架丝更薄；但径向支撑力更强的支架是否会导致更高的冠脉穿孔的风险，目前尚无相关临床研究证实。因此，选择支架治疗有明确缺血症状的心肌桥病变应当特别谨慎，尽量避免在受压明显的心肌桥节段植入支架。

生物可降解支架在降解的过程中会逐渐失去径向的支撑力，在心肌桥的压迫下可能会造成支架碎裂。因此，不建议使用生物可降解支架处理心肌桥病变。

药物球囊是采用抑制细胞增生的药物预防血管再狭窄，故不建议应用在无动脉粥样硬化斑块的心肌桥段。

3）外科手术治疗

对于单纯前降支心肌桥患者，临床上频繁发作心绞痛且症状重［加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）分级 ≥ 3 级心绞痛］，药物治疗不能缓解者，外科手术治疗是有效的方法。

外科手术治疗方式包括：心肌桥切开松解术（supra-arterial myotomy）和冠脉旁路移植手术（coronary artery bypass grafting，CABG）。

心肌桥切开松解术是通过分离并切断隧道冠脉之上的肌纤维实现的。可以在体外循环下或非体外循环下手术，也可以采用小切口进行心肌桥切开松解术。

心肌桥切开松解术可以安全有效的改善患者胸痛症状。对于纵深型心肌桥节段的冠脉，由于走向较难判断，可能深入心室壁，导致术后发生室壁瘤。

为避免心肌桥切开松解术相关的并发症，如冠脉损伤、意外切入右心室、左室室壁瘤等，对于隧道动脉位置深、长度长（心肌桥长度＞ 25 mm、厚度＞ 5 mm）的心肌桥患者，可行 CABG 治疗。

但应注意 CABG 术后存在的竞争性血流有造成桥血管闭塞的可能性。

参考文献：Murtaza G, Mukherjee D, Gharacholou SM, Nanjundappa A, Lavie CJ, Khan AA, Shanmugasundaram M, Paul TK. An Updated Review on Myocardial Bridging. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Sep;21(9):1169-1179.

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