Pilon骨折，或涉及胫骨远端平台的骨折，发生在广泛的损伤严重程度和软组织损害。本文将对一种独特的pilon损伤类型进行综述，其特点是后内侧pilon骨折过程中出现胫后肌腱嵌顿。这种损伤模式在术前识别是至关重要的，胫后肌腱（Posterior Tibial Tendon, PTT）不能充分松解将导致骨折复位不良、术后PTT位移损伤和马蹄足畸形。本文将重点介绍这种独特的病理，希望骨科医生熟悉其表现，以便及时识别和处理损伤。此外，作者还描述了PTT松动和骨折解剖复位的首选手术技术。

一名28岁男性从脚手架上摔下13英尺后出现左侧闭合性pilon骨折。患者左下肢神经正常。x线片显示左侧pilon骨折轻度移位（图1）。获取左侧pilon骨折的计算机断层扫描（CT）成像。轴位图像和三维重建，如图2a和2b所示，显示OTA/AO 43-C1骨折模式，有移位的后内侧骨折和移位的前外侧chaput碎片。我们利用骨和软组织窗来评估胫骨后肌腱，这可以在该损伤的后内侧骨折内看到。距胫距关节近端水平3.7cm的胫骨后肌腱嵌顿在骨折部位内。图3显示了软组织窗上的轴向CT图像，可以识别pilon骨折时的PTT嵌顿情况。

一名38岁男性在一次机动车碰撞后出现了右侧Gustiloⅱ型开放性pilon骨折。内踝有一个3cm的开放性骨折伤口。患者右下肢神经正常。x线片显示右侧pilon骨折伴有明显粉碎（图4）。术前对右侧pilon骨折进行了CT成像。轴位图像，如图5所示，显示OTA/AO 43-C2骨折模式，有移位的后内侧骨折和移位的前外侧chaput碎片。我们利用骨和软组织窗来评估胫骨后肌腱，可以看到它被夹在这种损伤的后内侧骨折内。从胫距关节近端水平，5.6cm的胫骨后肌腱嵌顿在骨折部位内。这可以在图6中在软组织窗上显示的轴向CT图像，可以识别PTT骨折嵌压。

患者根据骨折类型选择仰卧位或俯卧位，以方便后内侧入路。在仰卧位的病例中，不用垫起同侧臀部，以增加手术肢体的外旋和提高踝关节后内侧的显露。在俯卧位病例中，垫起对侧髋关节被改善内侧可视化。或者，手术台可以飞机化，以更好地观察踝关节后内侧。在俯卧位病例中，垫起对侧髋关节可以被用来改善内侧可视化。或者，手术台腿部分开，以更好地观察踝关节后内侧。术中透视根据骨折位置定位后内侧入路。在侧位透视下将手术肢体内/外旋转，直到看到内侧后骨折线的最大位移。后内侧切口位于该放射标志的中心。做一个6—8cm的切口，向远端延伸至胫距关节水平。切开PTT肌腱鞘。要注意在胫骨内侧内踝后留下一个小肌腱套，以便在可能的情况下进行后续的肌腱套修复。切开PTT肌腱鞘可以看到胫骨后肌腱，如图7所示。

手术在全身麻醉下进行。骨折均在c型臂上进行闭合复位。最初对患肢进行轴向牵引，并最初矫正冠状位力线、短缩和内外平移。随后，纠正肱骨远端骨折的前后平移。对于ⅲ型骨折，然后进行肘关节屈曲或伸直（以逆转最初的损伤机制），直到恢复矢状位序列。对于ⅳ型骨折，复位手法略有不同。一旦冠状位力线恢复，前后平移得到纠正，在受伤肢体的远端（骨折近端）下放置一个无菌巾卷（如下图）。然后，将1.6 mm克氏针插入肱骨远端骨折块，目的是将其用作操纵杆。侧位片通过旋转臂获得，避免旋转c臂。仔细观察克氏针的插入角度，以确保骨折解剖复位后它将与肱骨干平行。克氏针部分插入后，当主刀医生保持复位时，屈肘以改善骨折的矢状面复位。为了抵消肱骨远端骨折块的屈曲力矩，对前臂施加向下的压力。此时，另一名外科医生完成了克氏针的置入，并将其打入肱骨干内侧皮质。一旦克氏针穿透肱骨内侧皮质获得足够的把持力，立即投照正位和侧位x线片。如果复位可接受（无内翻成角或矢状成角，如穿过小头中1 / 3的肱骨前线所示），则置入剩余的克氏针。少量外翻成角、内外侧平移或旋转被认为是可接受的。如果发现复位不能接受（通常是由于残留的矢状位成角），初始克氏针保持原位并用于引导复位，同时插入额外的克氏针。然后，在手术结束时进行替换。所有骨折均采用外侧入路发散型1.6 mm克氏针固定。如果骨折类型包括内侧柱粉碎或骨折线穿过肱骨内侧干骺端靠近经上髁线的一点（这限制了我们打入适当发散的外侧入钉的区域），如果在现场透视评估下认为肱骨远端碎片旋转不稳定，则通过内上髁放置另一枚相同直径的克氏针。

将PT肌腱小心地从内侧后骨折的嵌顿位置中释放出来，并在其周围放置1英寸的引流管以保护和轻柔操作。这有时需要增加后内侧骨折位移，以便将PTT从骨折部位内的位置释放出来。将骨折平面可视化到其最远端是很重要的，因为嵌顿肌腱段通常会向远端延伸到胫距关节的水平。后内侧骨折部位可以完全可见，骨折部位血肿和骨膜可以相应去除。后内侧骨折可用尖骨复位钳和克氏针解剖复位。此时，如果认为有必要对后内侧碎片进行额外固定，外科医生可放置前后螺钉或小支撑钢板。

标准复位技术用于复位和稳定剩余移位的骨折碎片，这些碎片通常位于这种损伤模式的前外侧。在仰卧的情况下，可以对胫骨远端进行标准的前外侧入路，并暂时放置前外侧钢板。一旦解剖骨折复位且术中透视确认钢板定位到位，则可以使用皮质螺钉固定钢板。皮质螺钉和锁定螺钉可通过前外侧钢板，瞄准后内侧穿入后骨折碎片。骨折固定后，将胫骨后肌腱复位至内踝后的解剖位置，并利用缝线对PTT肌腱鞘进行解剖修复。缝合锚钉可用于肌腱鞘质量差或外伤性损伤无法直接修复的情况。术后，患者不负重，用短腿支具固定。

识别pilon骨折胫后肌腱嵌顿是重要的，应该是骨科医生熟悉的一种损伤模式。作者未发现任何与pilon骨折PTT肌腱嵌顿可靠相关的放射学表现，并通过两例相当独特的pilon骨折伴肌腱嵌顿来强调这种病理既可发生于微小移位的pilon骨折，也可发生于高度粉碎性和移位的pilon骨折。因此，作者建议对所有pilon骨折进行CT检查，包括移位最小的pilon骨折。当Pilon骨折的后内侧骨折延伸至内踝后方时，合并PTT的风险增加，应在CT影像软组织窗上仔细评估。

关于切开复位内固定治疗pilon骨折的疗效，已有大量文献报道。多项研究表明，这些复杂骨折的解剖复位至关重要。Carbonell-Escobar等发现pilon骨折ORIF术后复位欠佳（2mm台阶）与AOFAS评分显著较差相关（p=0.002）在适合手术治疗的情况下，术者应尽可能恢复解剖关系，实现胫骨平台关节面解剖复位，以改善患者预后。

在创伤性踝和后足损伤的矫形外科文献中，PTT肌腱移位、嵌顿和断裂的报道相对较多，但在pilons骨折的文献中仍然较少。虽然这种病变相对少见，但与pilon骨折的重合并不少见。Eastman等回顾性分析了一级创伤中心就诊的420例pilon骨折，观察到9.5%（40例）的后内侧结构嵌顿，其中大部分损伤类型涉及PTT。类似地，Ballard等对踝关节和后足创伤的CT影像进行了一项回顾性研究，发现肌腱卡压与pilon骨折的相关性最高。63%的pilon骨折患者出现肌腱卡压。Ballard等也观察到最常见的陷压结构是胫后肌腱。

PTT骨折嵌顿，可以在损伤的CT成像上很容易识别，特别是使用软组织窗。尽管如此，这些病变在CT成像中仍未得到充分重视。有趣的是，该病例的最终放射学报告未包括PTT嵌顿，尽管所有影像学检查均由一名高级肌肉骨骼放射科医师解读Eastman等人观察到主治放射科医师对后内侧结构嵌顿的认识存在类似的疏忽。80%(32/40）的影像学检查未提示pilon骨折内存在后内侧结构。这强调了骨科医生熟悉这个独特的病变的重要性，并在术前识别它的存在，而不依赖通过CT成像和软组织窗的放射学影像。这种骨折的解剖复位需要胫后肌腱的松解，并排除任何间接复位技术。此外，在术前未识别PTT嵌压，在难以识别的阻碍后内侧骨折复位的情况下，应记住这一病理。胫后肌腱（posterior tibial tendon, PTT）被卡住，若不能充分松解，将导致术后复位不良、PTT位移、马蹄足畸形，同时增加胫距关节形成的风险，需要进一步手术治疗。

希望PTT肌腱嵌顿的手术技术将有助于外科医生熟悉这一临床相关和未得到充分重视的病理。建议对所有pilon骨折（包括移位最小的骨折）进行CT检查，并仔细检查CT成像软组织窗，以帮助识别这种损伤模式。