微创大势，势在必行!
不稳定型骨盆与髋臼骨折的治疗是创伤骨科医师所面临的一大挑战。传统的切开复位接骨板螺钉内固定手术在重建骨盆髋臼解剖及稳定性的同时也为病人带来较高的风险[1]，如失血、感染、神经血管损伤、异位骨化等。好在医学科学的发展、影像设备及成像技术的进步、创伤骨科医师意识的转变、微创诊疗技术的研发等使得骨盆髋臼骨折的微创手术逐渐成为优选方案[1-11]。
本文的目的在于向创伤骨科同道们推介一种并不广为人知的骨盆髋臼骨折的微创治疗手段，即LC-II螺钉的经皮置入技术。希望大家能够推而广之，在提高临床技能水平的同时也造福了病人。
一、开篇提问
本人喜欢思考也总爱发问。今天我就以一个问题、一个病例作为开篇“引玉之砖”。
一例88岁女性病人因摔伤导致右半骨盆疼痛、右髋活动受限五天入院。其合并高血压病及心律失常。化验显示轻度贫血及低白蛋白，肝肾功能正常。彩超显示心脏功能正常，双下肢无静脉血栓形成。影像检查见图1。入院诊断：骨盆骨折(OTA-61B2.3)：1.右侧髂骨新月形骨折;2.右侧耻骨上下支骨折。问：如何治疗?保守or手术?如手术，切开or闭合?每人都有自己的答案。但通过本期的讲解，相信大家会得出一个优选答案。
图1. 一例88岁女性骨盆骨折的影像资料。
二、 LC-II螺钉的由来
LC-II型螺钉来源于骨盆骨折的Young-Burgess分型[12](详情请参阅文献资料)。LC即是Lateral Compression(即侧方挤压)的缩写，是导致骨盆骨折的诸多暴力中最为常见的一种【其余暴力类型包括：1. 撕脱(avulsion)、直接打击(direct blow)、前后挤压(anteroposterior compression, APC)、垂直剪切(vertical shear, VS)和混合暴力(combined mechanism, CM)等等】。微创治疗理念催生了LC-II型骨盆骨折的经皮螺钉内固定术式，所置入的螺钉即LC-II螺钉[13]。(图2)
图2. LC-II螺钉由来(图片引自《Rockwood & Green’s Fractures in Adults》6th edition)。
三、LC-II螺钉的经皮置入手术所需透视像及其意义
1. 骨盆Teepee像
就像“骶椎侧块轴位像(sacral pedicle axial view)”[14,15]之于S1骶髂螺钉那样，骨盆Teepee像对于LC-II螺钉来说是显示其安全通道的轴向开口的最优透视像，可用于限定螺钉的进钉点(图3)。目前，述及骨盆Teepee像的书籍[13]及文献资料[16]少之又少，其中缺失该图像的解剖学研究。
最近，蔡鸿敏等对骨盆Teepee像进行了影像解剖学研究[17]。该研究结果显示：
①骨盆Teepee像所示“水滴样”或“圆锥形帐篷(即teepee)样”区域为完全的骨性结构，可作为LC-II螺钉或经髂前下棘(anterior inferior iliac spin, AIIS)置钉的骨盆外固定架Schanz钉的置钉区域，其起自AIIS后外侧骨皮质，经尾端、前方、外侧到头端、后方、内侧的指向，止于髂后上棘(posterior superior iliac spine, PSIS)及髂后下棘(posterior inferior iliac spine, PIIS)之间的骨皮质;
②其由一顶、一底及两缘围成，其顶由髂骨的内板(形成其内缘)及外板(形成其外缘)的骨皮质相交形成，其底由坐骨大切迹(greater sciatic notch, GSN)骨皮质形成;
③其内侧、下部、后方总包含小部分骶髂关节(sacroiliac joint，SIJ)及其所对应的骶骨侧骨质(图4)。成像方法：首先透视出患侧闭孔斜位，然后在其基础上施加一个骨盆出口位投射角度，最后进行微调直至髋臼顶显现规则的“水滴”或“圆锥形帐篷”。(图3、4)。
图3. 骨盆Teepee像。绿代表LC-II螺钉，红代表其安全通道的界限(后同)。
图4. 骨盆Teepee像的影像解剖学构成。蓝色区域为LC-II螺钉的安全区域，红色区域为“teepee”所包含的小部分SIJ骶骨侧骨质。(图片引自蔡鸿敏，成传德，吴学建，等. 骨盆Teepee像的影像解剖研究[J]. 中国骨伤, 2015, 28(5): 408-411)。
2. 髂骨斜位像
除了用于显示髋臼的前壁、后柱，其还可以良好地显示髋臼顶、GSN、髂前上棘(anterior superior iliac spine, ASIS)、髂前下棘(anterior inferior iliac spine, AIIS)、PSIS及PIIS(后两者因同侧骶骨侧块及SIJ的遮挡而需要仔细辨识)，进而可显示螺钉安全通道的全长，用于限定螺钉的头尾界限及前后界限。成像方法：在骨盆正位像的基础上将射线向外呈45°(即垂直于髂骨翼)投射。(图5)
图5. 髂骨斜位像。
3. 髂骨入口位像
也有学者将之称为闭孔斜位入口位像[18]。此图像可以良好地显示SIJ及后部髂骨的内外板、髂嵴(iliac crest, IC)，用于限定螺钉的内外界及后界。需要注意的是，因为IC存在弧度，此图像所显示的螺钉安全通道的后界(即IC骨皮质)随射线投照角度变化而变化，最终导致假阴性结果的出现，也就是尽管螺钉头端位于髂骨后部内外板之间、IC之前，但螺钉却已突破IC进入软组织而导致软组织激惹。成像方法：在上述骨盆Teepee像的基础上施加一个骨盆入口位投射角度。(图6)
图6. 髂骨入口位像。
4. 骨盆侧位像
此图像也可以良好地显示髋臼顶、GSN、ASIS、AIIS、PSIS及PIIS，进而可显示螺钉安全通道的全长。因PSIS、PIIS不受骶骨及SIJ的遮蔽而可更好地显示螺钉安全通道的后界。此图像用于限定螺钉的头尾界限及前后界限，防止内固定物过长或置入过深导致软组织激惹。可根据具体情况而应用，并非必须。成像方法：射线自骨盆侧方投照，将双侧髋关节及坐骨大切迹完全重叠。(图7)
图7. 骨盆侧位像。
四、LC-II螺钉的经皮置入技术
最近蔡鸿敏等发表论文专门叙述了LC-II螺钉的经皮置入技术[19]。现简述如下。
1. 基本需求
①C臂;②透射线的手术床;③无螺纹的空心钉导针(可用克氏针替代);④无菌亚甲蓝注射液或标记笔。
2. 置钉前的准备
全麻。平卧。常规消毒铺巾。触诊并应用亚甲蓝标记ASIS、AIIS等体表解剖标志而利于术区的定位。如骨折无移位或轻微移位而无需复位操作，则先分别透视出上述骨盆Teepee位、髂骨斜位及髂骨入口位像并标记与各图像相对应的C臂主机于地面的位置、记录各相应的C臂摆设角度以利于重复透视及保持图像的一致性。
3. 置钉操作步骤
(1)确定进针点 透视出患侧骨盆Teepee像。两枚克氏针十字交叉放置于术区(AIIS尖部稍偏外侧)并调整，直至其交点正好位于Teepee像上“水滴”或“圆锥形帐篷”的中点(拟置入一枚螺钉时)或中点的稍尾端(拟置入两枚螺钉时)。应用亚甲蓝标记克氏针交点所对应的皮肤。于上述皮肤进针点做一长约1.0cm切口并钝性分离至AIIS。(图8)
图8. 确定进针点。
(2)置入导针 沿上述切口置入一枚无螺纹的空心钉导针至AIIS骨质。在骨盆Teepee像上确定针尖在“水滴”或“圆锥形帐篷”内的位置良好后将导针轻浅打入骨质，然后尽可能将导针调整成点状后再继续打入骨内(可保证导针沿安全通道的长轴行进而不会突破其周围骨质)(徒手操作时往往极难实现)。注意导针应避开安全区域的内下方以免置入过长时突入SIJ[17]。(图9)
图9. 置入导针。
(3)导针入位 如导针被成功地调整并维持成点状，则透视患侧的髂骨斜位像并在其监视下将导针打过骨折端至一定长度(避免超出髂骨后部即PSIS、PIIS骨皮质以免突入软组织内)，此时导针必定位于髂窝薄弱骨质的尾端，GSN及髋臼头端。如未能将导针调整成圆点，尽管在髂骨斜位上其位置良好，仍需要追加透视患侧髂骨入口位像以确定其位于后部髂骨的内外板之间、IC之前进而避免其突入软组织及SIJ内。(图10)
图10. 导针入位。
间接判断导针位置的听觉反馈法：轻柔地锤击(而非钻入)导针。如操作过程中所反馈的声音的音调较为低沉则表示导针在松质骨内行进。反之，如音调突转高亢则表示导针尖由内而外地撞击骨皮质(包括髂骨内外板、IC、GSN的骨皮质，髋臼及SIJ软骨下骨)此时需要透视核查。此法可有效地减少放射线暴露，亦可用于骶髂螺钉、耻骨上支螺钉的置入手术。
(4)置入螺钉 在上述透视像监视下确定导针位置良好且长度合适后依次沿导针测深、钻孔、攻丝、拧入螺钉，拔除导针，冲洗、缝合及包扎切口。通常，为增强固定效果而需要置入两枚LC-II螺钉。建议在Teepee像上同时调整并置入两枚导针以提高手术效率及减少放射线暴露。
4. 置钉的术后评估
一般情况下，骨盆入口位、髋臼的髂骨及闭孔斜位X线片可较好的评估LC-II螺钉的位置。因Teepee像及髂骨入口位像的获取可能需要对X线投射角度进行多次调整而放射线暴露较多，故不建议术后拍摄。CT可良好地评价骨折复位及螺钉固定情况。当然，骨盆、髋臼骨折的复位情况还需要拍摄其他(正位、出口位等)X线片。
五、LC-II螺钉的经皮置入术的适应证及优势
LC-II螺钉的置钉区域为前后贯穿髂骨的完全骨性结构(图4)，而且通过上述置钉技术可将LC-II螺钉贯通置钉通道的全程，所以LC-II螺钉可以治疗：
①LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折;
②髋臼的高位前柱骨折(即OTA-62A3.2);
③髋臼双柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部;
④因LC-II型螺钉与经AIIS置钉的骨盆外固定架的Schanz螺钉的置钉区域相同，故此技术同样适用于上述骨盆外固定架Schanz螺钉的经皮置入。
此技术的优势在于微创而利于加快康复进程、降低并发症、减轻病人负担等。另外，LC-II螺钉的位于骨内的行程与躯干至髋关节的力量传导路线相一致[20](类似于髓内钉位于长管状骨内所实现的中心性固定)进而使得其具有良好的生物力学效应。
六、LC-II螺钉的经皮置入技术在骨盆髋臼骨折治疗中的应用示例
1. 用于治疗LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折
病例1：即本文第一部分所述病例。术前影像资料见图1。术后影像资料见图11。病人术后第一天即坐起活动而有效地降低了卧床并发症。此处给出开篇问题的答案。
图11. LC-II螺钉的经皮置入技术用于治疗LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折。
2. 用于治疗髋臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)
病例2：一例61岁男性病人，以高处坠落致右髋部疼痛活动受限五天入院。入院诊断：右侧髋臼骨折(OTA-62A3.2)。入院后第三天手术。术后第一天坐起并逐渐拄双拐患侧下肢平足负重下床活动。术后第三天出院。术前及术后影像资料见图12。
图12. LC-II螺钉的经皮置入技术用于治疗髋臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)。
3. 用于治疗髋臼双柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部
病例3：一例31岁男性病人，以高处坠落致右髋部疼痛活动受限两天入院。入院诊断：右侧髋臼骨折(OTA-62C1.2)。经髂腹股沟入路(ilioinguinal approach)显露骨折。先复位双柱骨折的高位前柱骨折部至主体骨并经皮置入两枚LC-II螺钉固定，然后应用Matta钳夹持复位后柱骨折部并经主体骨及复位后的高位前柱应用两枚螺钉固定，最后应用接骨板螺钉固定髋臼前柱的低位骨折部。术前及术后影像资料见图13。
图13. LC-II螺钉用于固定髋臼双柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部。
详细手术操作视频，请点击链接：https://www.allinmd.cn//html/video/2016/03/10/1457543977978.html
参考文献：略
主治医师，骨科学硕士
