六味地黄丸专治肾虚肾亏，他的主要成分是地黄。地黄，我倒不熟，他家的外国亲戚洋地黄我倒是很熟。今天我们来介绍一下心衰治疗界的战斗机：洋地黄。我们知道，洋地黄最常见的作用就是强心。

推理：

洋地黄主要是通过抑制钠钾泵，细胞内的Na⁺出不去，细胞内Na⁺就多了，Na⁺和K⁺不能交换了，那只有通过Na⁺和Ca²⁺交换出去了，Na⁺出去了，Ca²⁺进来了，细胞内Ca²⁺增加，Ca²⁺促进心肌收缩。

①心肌收缩能力加强

一定要记住这一点，这是推理的基础，基础中的基础。

②兴奋迷走神经

心肌收缩能力增强，心排量增加，反射性兴奋迷走神经，让心排出量不要太多，此外增加心肌对迷走神经的敏感性。大家还记得兴奋迷走神经吗？其对心脏是负性作用，延迟房室传导。

洋地黄的三大作用机制：

①心肌收缩能力加强

②反射性兴奋迷走神经 

③延迟房室传导

适应症：

慢性收缩性心力衰竭，伴有室上速、房颤者为最佳。

推理：

①慢性收缩性心力衰竭

靠的是心肌收缩能力加强的作用

②室上速、房颤者

室上速、房颤不算可怕，不会立马死人，怕的是心房率加快引起心室率的加快，心室跳得快，血液就没办法回流，导致心排出量减少。怎么办？

第一，减慢心房率，靠的是兴奋迷走神经的作用（心房迷走神经分布多，心室迷走神经分布少）；

第二，就算减慢不了心房率，也不能让心室率快，靠的是延迟房室传导的作用。

禁忌症：（重点记忆）

推理：

①预激综合征

预激综合征是节外生枝

窦房结发出冲动，原来只有一条道到达心室，现在有两条道了（图中绿色）。主干是房室传导，小路是预激综合征节外生枝的那根枝，洋地黄你把主干道堵了（延迟房室传导），我窦房结发放的冲动没办法，只有小路走了，这不是加重病情吗？？？

②单纯重度二尖瓣狭窄

重度二尖瓣狭窄容易引起房颤

记住：

重度二尖瓣狭窄

①伴窦性心律是禁用洋地黄的

②伴急性肺水肿是禁用洋地黄的

③伴房颤是可以用洋地黄的

推理：

单纯的重度二尖瓣狭窄

左室回流障碍，容易引起肺淤血，洋地黄增强右心室收缩力，会加重肺淤血，所以不能用。

重度二狭伴窦性心律

重度二尖瓣狭窄的时候，左心房的血液进入左心室受限，左心室的血都很少了，你增强心肌收缩力有啥用？你把心肌收缩力增强后，你让他泵啥出去呢？心排量并不会增加，所以对改善心衰没有帮助，此外洋地黄还可以抑制窦房结使心率减慢，心输出量不更低了嘛，所以不能用！

重度二狭伴急性肺水肿

重度二狭时左心房的血流往左心室受限，这不就瘀滞在左心房和肺静脉内了吗？肺的血排不出，就水肿了。咱们上面推导过，左心房的血流不到左心室，都没多少血射出去，增强心肌收缩力有啥用？并不能减轻肺淤血。此外，如果使用洋地黄增强了右心收缩力，右心泵入肺动脉血液多了，那肺里面血不就更多了，那水肿不就更厉害了嘛，所以不能用！

重度二尖瓣狭窄伴房颤

房颤怕的不是心房跳得快，而防止他传导到心室，引起心室快，心室率过快易诱发和加重心力衰竭，洋地黄能减慢心房率，从而减少下传，如果伴有下传，洋地黄还可控制心室率，所以可以用！

二度或高度房室传导阻滞/病窦

洋地黄的三大作用机制：

①心肌收缩能力加强

②反射性兴奋迷走神经 

③延迟房室传导

反射性兴奋迷走神经，对心肌是负性作用心肌自律性下降加重病窦的症状，延迟房室传导，对心肌是负性作用，心肌方式传导性下降加重房室传导阻滞的症状，所以不能用！

肥厚性梗阻性心肌病

肥厚性心肌病就是心脏中的muscle man，muscle man一般拉伸动作（比如劈叉）不在行所以肥厚性心肌病是舒张功能障碍，洋地黄是增加心肌的收缩功能，你舒张功能障碍关我啥事，你肥厚性心肌病也就算了，你还肥厚性梗阻性心肌病。

你舒张功能障碍，本来就不是我洋地黄的适应症，你把我的流出道梗阻了，我收缩加强你说我血往哪打？？往哪打？？？所以不能用！

急性心梗24h内慎用

很多参考书写的是这个禁用，但是医考君翻阅8版教材和14版实用内科

以及相关指南，都未明确写禁用，咨询几位心内专家也是慎用。

心梗急性期主要是心肌间质水肿，引起心室容积减小，效果和心肌舒张功能障碍类似，意味着不存在收缩力障碍的问题。此外，心梗后梗死去失去收缩能力，非梗死区收缩力若增强，就会造成心脏不协调性收缩，从而影响心输出量，还有就是心梗后可有全身缺氧，缺氧更易发生洋地黄中毒，所以不宜用洋地黄。但是，若是急性心梗有房颤伴快速心室率，可以用洋地黄减慢心室率，或者由严重的肺水肿，这时候要死人了，可以慎用洋地黄。

肺心病慎用

肺功能不好，容易引起缺氧的表现，缺氧会抑制钠钾泵（泵的运作需要能量），和洋地黄功能一样，抑制太多的钠钾泵，所以缺氧非常容易引起洋地黄中毒。

缩窄性心包炎

和肥厚性心肌病一样，是属于舒张功能障碍的疾病，洋地黄用于收缩功能障碍的心衰，所以不能用！

毒性反应

①胃肠道反应--厌食（最早表现）

②心律失常

快速房性心律失常+传导阻滞：最特征性表现

室早二联律：最多见表现

③中枢神经系统

黄视绿视

推理：

胃肠道反应因为胃肠道迷走神经最多，心律失常最特征性表现，快速室性心律失常+传导阻滞，传导阻滞很好理解。那么这个快速房性心律失常怎么理解？

洋地黄主要是通过抑制钠钾泵，引起细胞内K⁺减少，大家可以粗略的认为静息电位=K⁺外流的多少，细胞内K⁺减少，外流的就少，静息电位上，高到阈电位就发生动作电位，心脏就跳一下，所以自律性增加容易引起快速房性心律失常。最多见表现：室早二联律，也是因为自律性增加，加上控制心室的迷走神经少的缘故，所以中毒时容易出现室性心律失常。

黄视绿视治疗停用洋地黄，出现低K⁺先补K⁺，细胞内低K⁺引起心肌细胞自律性增高是引起心律失常的原因，所以要补K⁺，补K⁺后，自律性下来了，啥抗心律失常的药物都可以不要用了，不低K⁺，用苯妥英纳（①抑制室性心律失常②苯妥英纳和洋地黄竞争钠钾泵解除洋地黄的毒性），禁用电除颤，容易引起室颤（电除颤后，各大自律细胞归零，但是心室的自律性增加，容易发生室颤）。

洋地黄类药物临床应用中国专家共识摘要

洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。

图1 洋地黄类药物临床使用推荐流程图

（1）慢性HFrEF患者（LVEF≤45%）：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛（Ⅱa，B）；

（2）急性心衰合并房颤（心室率>110次/min）的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，C）；

（3）NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；

（4）NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）；

（5）心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。

（1）病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）；

（2）二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）；

（3）心率<50次/min；

（4）预激综合征；

（5）肥厚型梗阻性心肌病；

（6）室性心动过速或心室颤动（室颤）；

（7）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；

（8）窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；

（9）高钙血症、高钾血症；

（10）甲状腺功能亢进。

心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。

在使用了ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI等治疗方法，若患者仍持续有症状，可考虑加用地高辛。对于LVEF<35%，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。

已使用地高辛者不宜轻易停用。对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。

不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。无症状的患者（NYHA心功能Ⅰ级）不宜使用地高辛。

洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，可谨慎用于房颤患者心室率控制，低剂量地高辛（每日剂量≤0.25 mg，对应地高辛血药浓度0.5~0.9 μg/L）较为合适。

（1）地高辛可用于房颤患者的心室率控制（Ⅰ，B）；

（2）房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF<40%）可选用静脉洋地黄类药物（Ⅰ，B）。

地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。

对于慢性房颤患者，应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率，除非患者对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。

对于合并HFrEF患者，当β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时，可启动地高辛治疗，临床上β受体阻滞剂和地高辛常联合使用，β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。

对于急性房颤患者心室率的控制，与洋地黄类药物比较，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂起效快，对交感神经兴奋引起的快速心室率（如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期）更有效。

当单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时，可考虑加用洋地黄类药物，但应注意避免同时联合使用上述3类药物，因其可导致严重的心动过缓、低血压。

静脉洋地黄类药物可作为急性心衰伴快速心室率房颤患者的首选。

房颤患者心室率控制最佳目标值尚不明确，专家推荐意见是将心室率控制在<110次/min。

要点：应小剂量使用地高辛，推荐血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。洋地黄类药物中毒表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，需密切监测，出现不良反应及时处理。

口服常用剂量为0.125~0.25 mg/d，7 d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数<18.5 kg/m²和肾功能异常者可采取0.0625 mg/d或0.125 mg隔日用药。

老年患者可选择小剂量（0.125 mg每日1次或隔日1次）使用，用药过程中需密切监测。

静脉应用的方法为首剂0.2~0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg，24 h总量不超过1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。

每日0.05~0.1 mg。

首剂0.125~0.25 mg，加入等渗葡萄糖液20~40 mL内缓慢注入（时间不少于5 min），2 h后视需要重复给药1次（0.125~0.25 mg），总量每日0.25~0.5 mg。

1.心率和心律

记录静息和运动后心率，定期复查心电图，必要时进行心电监测或做24 h动态心电图。

2.症状和体征

包括心衰和房颤的症状及体征，注意有无洋地黄中毒相关症状。

3.肾功能和电解质

监测血钾、钙、镁水平。

4.地高辛血药浓度

用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1~2周后监测，每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8 h后抽血，建议血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。

肾功能不全患者发生洋地黄中毒的风险增加。口服地高辛大部分以原型经肾脏排出，地高辛血药浓度随着肾小球滤过率的降低而升高，此外肾功能不全患者易合并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后4~8 h，地高辛血药浓度可出现"反跳"现象，平均升高20%~30%。一方面是透析后体液丢失、血容量减少所致，另一方面是透析停止后结合于心肌、骨骼肌和其他脏器的地高辛释放入血所致。

肾功能不全患者如须应用洋地黄类药物，宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地黄毒苷，并密切监测血药浓度。

肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度。