在大多数国家，全髋关节置换术(THA)的使用在过去十年中有所增加。由于不断增加的老年人口和更高的肥胖率，THA的使用预计将增加更多。经典全髋关节置换术的手术入路有后入路、直接外侧入路、前外侧入路和前入路。随着微创软组织保留手术方法的发展，全髋关节周围的软组织受到越来越多的关注。软组织不仅在手术技术上很重要，而且在髋关节置换术疼痛的患者的准备工作中也很重要。

1 髋关节置换术后影像学评估

评估全髋关节置换术后髋部疼痛的第一个成像步骤是X光片。X线片有助于评估骨骼和假体，但缺乏髋部周围软组织的可视化。在评估术后髋关节积液、关节积液和外展肌腱时，超声是一项有用的技术。随着用于金属伪影减少的先进磁共振技术的发展，对患者全髋关节置换术后的评估成为可能。髋关节置换的核磁共振成像可以用来评估假体相关的并发症，如骨溶解、感染以及外展肌腱和肌肉的评估。

2 经典手术入路MRI影像

后入路：65岁女性，初次髋关节置换术后10年，伴有臀部疼痛。横断面T1加权图像(A)和后方入路示意图(白色箭头(A)，红色箭头(B))。沿后方入路有多个小的伪影。手术中，当外旋肌腱从粗隆中松开时，我们通常发现后入路的外旋肌有明显的损伤--典型的表现为闭孔内肌的脂肪萎缩(Goutallier 2级)(在(A)和(B)中有白色开放箭头和黑色/白色条纹)。

直接外侧入路：74岁女性，初次髋关节置换术后15个月，髋关节疼痛。直接侧方入路在横向T1加权图像(A)上清晰可见(白色箭头)，并由示意图(B)上的红色箭头显示。阔筋膜有一个很大的间隙(*)。手术入路(白色箭头，a)的臀小肌有缺陷，不应误认为脂肪渗入肌肉。在更多的头侧切面(C)，臀中肌(白色开放箭头)仅显示轻微的脂肪渗透(Goutallier 1级)。臀小肌(白色箭头)显示更多的脂肪渗透(Goutallier 2级)。对于直接外侧入路，通常损伤最严重的结构是臀小肌(黑/白条纹(B))和肌腱。

前外侧入路：男，59岁，初次髋关节置换术后8个月，髋关节疼痛。前外侧入路(白色箭头(A)、红色箭头(B))在横断面T1加权像(A)和示意图(B)上可以清楚地显示在臀中肌和阔筋膜张肌之间。与其他入路相比，前外侧入路没有个别肌肉或肌腱最常见的损伤。

前入路：66岁女性，初次髋关节置换术后23个月，髋关节疼痛，髋关节外折断。横断面T1加权图像(A)和示意图(B)显示了前入路。在股直肌和阔筋膜张肌之间的前入路(白色箭头(A)，红色箭头(B))上的疤痕和伪影很容易识别。注意，在这个病人(A)中，臀小肌(在更多的头侧切片上被评为Goutallier 3级，未显示)和中间肌(Goutallier 2级)有脂肪萎缩。与其他入路相比，前入路无个别肌肉或肌腱最常见的损伤。

肌肉的脂肪萎缩采用Goutallier分级(0级=无脂肪;1级=少量脂肪条纹;2级=脂肪< 50%;3级= 50%脂肪，4级= > 50%脂肪)。通过冠状位t2加权、横切面t1加权和矢状位t1加权图像评估脂肪萎缩，这取决于哪个平面最能显示肌肉的横截面。评估肌腱:髋关节外展肌腱(臀小肌，臀中肌外侧和上后部分)和髋关节外旋肌腱(梨状肌，闭孔内肌腱和闭孔外肌腱)。采用半定量的肌腱损伤评分:0 =正常，1 =肌腱病变，2 =部分撕裂，3 =非解剖性止动(完全撕裂/手术脱离/骨撕脱)，评分越高，肌腱损伤越严重。

3 前入路和前外侧入路软组织损伤小

对于后入路，短的外旋肌通常是分离的，这解释了研究中发现的短外旋肌和肌腱的非解剖附着体中高水平的脂肪渗透。已有报道改良后入路，将外旋肌重新固定或部分保留。这可能解释了为什么在Christoph A的研究中，并不是所有外旋转体非解剖植入的患者都表现出相应肌肉的高脂肪渗透，因为修复后的功能可能仍然完好无损。直接外侧入路，也被称为经臀肌入路，显示了最严重的外展肌腱损伤。用这种方法切断臀中肌，会导致外展肌和肌腱损伤。前外侧入路利用阔筋膜张肌和臀中肌之间的肌间平面，在使用该入路时允许保留髋外展肌群。有趣的是，在我们的研究中，与其他入路相比，前外侧入路没有常见的单一肌肉或肌腱损伤，证明了该入路的软组织保留效果。全髋关节置换术的前入路也使用肌肉间平面，因此不需要分离或松解肌腱或肌肉。在全髋关节置换术后软组织损伤方面，Bremer等人比较了前入路和直接外侧入路，前入路的肌肉和外展肌腱损伤较少。与后外侧和直接外侧入路相比，前外侧和前入路导致的肌肉和肌腱损伤较少。其原因是通过肌间平面进入，并通过前外侧入路保留肌腱。Queen等人报告说，术后6周不同手术方式之间的步态机制没有差异。另一项研究显示，在全髋关节置换术后5年，后路和前外侧入路在临床髋关节评分、脱位和翻修率方面没有差异。另一方面，Pfirmann等人已经证明，在采用直接外侧入路的全髋关节置换术后，有症状的患者比无症状的患者更常见外展肌腱缺陷。

4 总结

MRI非常适合于确定初次全髋关节置换术后的手术方式。与后外侧入路和直接外侧入路相比，前入路和前外侧入路软组织损伤较小。

参考文献

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2.Bremer A K,Kalberer F,Pfirrmann C W A et al. Soft-tissue changes in hip abductor muscles and tendons after total hip replacement: comparison between the direct anterior and the transgluteal approaches.[J] .J Bone Joint Surg Br, 2011, 93: 886-9.

3.Albano Domenico,Gitto Salvatore,Messina Carmelo et al. MRI-based artificial intelligence to predict infection following total hip arthroplasty failure.[J] .Radiol Med, 2023, 128: 340-346.

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