ACC/AHA新版冠脉血运重建质控标准

2023

09.03

06:10:00

作者

中国循环杂志

ACC/AHA新版冠脉血运重建质控标准

近日，ACC/AHA发布了新版冠状动脉血运重建临床绩效和质量控制标准文件。这些标准来自于循证指南，旨在推广最佳实践并改善患者治疗结果。

绩效指标是用于评估医疗质量的一组指标。这些指标的目的一方面是向公众报告，以帮助患者做出明智的决定，二是医疗提供者确定需要改进的领域并提高医疗质量。这些措施也可用于按绩效付费计划（pay-for-performance），即医疗提供者可能会因为达到绩效目标而获得经济激励。

大多数绩效措施是根据2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南制定，并从中选择了最强建议（多为1类推荐，仅一项为3类推荐）。

其中3类推荐为“不建议STEMI合并心原性休克患者常规行PCI治疗非梗死相关动脉”。

文件也指出，冠状动脉血运重建术不是一成不变的，随着新技术、新疗法和新的治疗策略的出现而不断发展，这也要求质量评估措施也要保持持续的审视和修订。

这一文件包括15项绩效指标，5项质量指标和2项结构指标。

绩效指标包括：

PM-1（新标准）：在生理学指导下行血运重建，而非根据造影结果评估；

PM-2：PCI联合使用双抗治疗；

PM-3：PCI后抗凝和抗血小板，针对房颤患者，抗凝药物使用存在差距；

依据：研究发现，接受PCI后同时接受三联治疗（阿司匹林、P2Y12抑制剂和抗凝药物）的房颤患者相比，使用新型抗凝药和P2Y12抑制剂后出血率较低，死亡率、心肌梗死率和支架血栓形成率相似。

PM-4：溶栓患者使用P2Y12抑制剂：与阿司匹林相比，氯吡格雷可减少缺血事件，不增加出血。

依据：PCI-CLARITY研究结果显示，STEMI患者在PCI术前应用氯吡格雷进行预治疗，在不增加出血危险的前提下，可显著降低PCI术前和术后心血管死亡率、再发心梗和卒中发生率。

PM-5：冠脉搭桥手术患者使用阿司匹林。包括（1）术前服用阿司匹林，整个围术期继续服用阿司匹林，出院时服用阿司匹林，或 (2) 术后 6 小时内开始启用阿司匹林，并且出院后继续服用阿司匹林。

依据：大多数接受冠状动脉搭桥术的患者已经服用阿司匹林来一级或二级预防新的心血管事件。早期观察数据显示，术前服用阿司匹林与减少院内死亡之间存在关联。尽管最近对随机和非随机试验的荟萃分析产生了一些相互矛盾的结果，但继续术前阿司匹林可能与心梗风险降低有关，与死亡风险无关。

手术前继续服用阿司匹林会增加围手术期出血和输血的风险，尽管这似乎不会增加再次手术的可能性。

手术出血仍然是围手术期和术后即刻的一个问题，因此出血风险是使用抗血小板治疗的一个重要考虑因素。较早的数据表明阿司匹林可以改善静脉移植物的通畅性。尽管1项小型研究显示 CABG 后使用阿司匹林的出血率较高，全部证据都支持早期使用阿司匹林，以改善大隐静脉桥通畅并减少缺血性并发症。

PM-6：血运重建术后血脂管理；

PM-7：冠脉搭桥围术期血糖控制，预防围手术期并发症；接受 CABG 手术的糖尿病或应激性高血糖患者，术中和术后早期输注胰岛素，目标是将血糖维持在 <180 mg/dL。

PM-8：搭桥时，应用乳内动脉作为前降支旁路血管；

PM-9：合并糖尿病和多支血管病变患者行搭桥手术；CABG 是患有糖尿病和多支血管疾病（包括 LAD）且手术风险可接受的患者的首选。

PM-10：经桡动脉行PCI；

依据：经桡动脉入路与经股动脉入路相比具有多种优势。益处包括入路部位出血和血管并发症发生率较低。在 ACS 患者中，桡动脉入路 PCI 可改善心血管结局。

PM-11：STEMI后病情稳定患者，行非梗死相关动脉的血运重建；

依据：随机对照试验显示，分期 PCI（院内或出院后）与罪犯血管单纯 PCI 相比，在减少 STEMI 后的 MACE 方面具有优势。其益处主要来自于再次血运重建和再梗风险的降低。COMPLETE 试验显示，与保守治疗相比，在 STEMI 45 天内对非梗塞动脉进行分期 PCI 可使3 年时死亡或心梗复合终点减少。

PM-12：不建议休克患者的非罪犯病变血运重建。

依据：CULPRIT-SHOCK 是一项随机试验，纳入了 706 名患有多支血管 CAD、AMI和心源性休克的患者。患者被随机分配接受2种血运重建策略中的一种：仅犯罪血管 PCI 或立即多支血管 PCI。30 天时，仅干预罪犯血管组的死亡或需要肾脏替代治疗的严重肾衰竭的复合主要终点较低。1年时，两组之间的死亡率没有差异。

PM-13：行血运重建以有益对室性心律失常的管理；

依据：对于心脏骤停幸存或患有心室颤动或室速的患者，观察性研究表明，采用搭桥或PCI进行血运重建可减少心律失常并降低死亡风险。

PM-14a：住院患者转至心脏康复中心。

PM-14b：门诊患者转至心脏康复中心。

文件废除了以下绩效指标：PCI适应证（病例描述主观性太强，不可信）、双联抗血小板治疗资格评估（已过时，双抗应个体化）、使用栓塞保护装置静脉桥（不再是I级证据）、术前评估肾小球滤过率和术中造影剂剂量（已转移至最佳临床实践）、辐射剂量记录（国家统一要求）、术后最佳药物治疗（不易确定）、年度PCI数量（与结局关系不大）。

5项质量指标强调了共享决策和知情同意、心血管造影中充分水化治疗、血管重建术后戒烟、外科手术患者的风险评估（应用STS评分）以及搭桥后预防房颤。

结构指标主要评估基础设施、系统和医疗服务过程，其中一项是与评估心脏团队的构建有关，另一项指标与参加注册研究有关。

来源：2023 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Performance Measures. J Am Coll Cardiol 2023;Jul 27.

声明：本文转载于中国循环杂志，作者岱西文韬，仅用于学习交流，版权归原作者所有。