下胫腓联合类似于腓骨与胫骨的动态三点固定，包括下胫腓前韧带（AiTFL）、骨间膜（IOM）和下胫腓后韧带（PiTFL）。不稳定的下胫腓联合韧带损伤需要手术治疗。目前仍在讨论如何诊断、分级和治疗不稳定性下胫腓联合损伤。即使对于治疗，也缺少关于使用哪些植入物以及如何放置这些植入物的统一建议。一般来说，建议在踝关节线近端2-3cm处，沿着轴向平面中的中心轴平行放置下胫腓联合螺钉。Suture-Button系统通常放置方式相似。然而，越来越多的作者建议根据受损的下胫腓联合结构调整Suture-Button系统的角度。在双韧带损伤（AiTFL和IOM）的情况下，Suture-Button系统应向前成角。这同样适用于三踝骨折如果后踝已经通过切开复位和内固定来解决。如果三个下胫联合韧带断裂（AiTFL、IOM和PiTFL），许多作者建议使用两个成角Suture-Button系统。由于腓骨直径较小，存在将钻孔隧道偏心放置的风险。这可能导致前或后腓骨骨折。因此，确定腓骨远端外侧的最佳安全区对于前向、后向成角和中心-中心放置的Suture-Button系统具有重要意义。为了在腓骨的外侧限定统一的进针点，腓骨远端的形状必须相当或至少存在可引导定向的标志。因此，本研究的目的有两个：（1）分析下胫腓联合稳定处腓骨远端的形态;（2）在腓骨远端外侧确定安全区，用于前、后成角和中心-中心放置的Suture-Button系统。明确定义的钻孔隧道安全区可以帮助外科医生降低偏心钻孔的风险。
△ 图示下胫腓联合的3个主要韧带（AiTFL、IOM和PiTFL）。
△ 图示下胫腓联合Suture-Button系统植入后模型图（正前方）。
△ 图示下胫腓联合Suture-Button系统植入后模型图（侧方）。
△ 图示术中下胫腓联合Suture-Button系统植入物。
△ 图示术中下胫腓联合Suture-Button系统植入过程X线透视图。
△ 图示目前主流的三种下胫腓联合Suture-Button系统放置方式（单一、平行及发散）。
△ 图示（A）改良下胫腓联合Suture-Button系统固定技术。在同一水平，2个Suture-Button系统穿过腓骨和相应的胫骨隧道。当植入物收紧时，下胫腓联合复位。（B）图示下胫腓联合Suture-Button系统固定的常规方法。2个Suture-Button系统相互平行。
绝大多数（81%）腓骨在Suture-Button系统的所需节段显示为三角形，10%显示为不规则形，8%显示为四边形。因此，89%的轴向横截面显示出具有清晰的前、侧和后顶点的构型。腓骨前外侧表面和后外侧表面之间的比值为1.0 ± 0.2。
△ 图示 A图为腓骨形状的测量 B图为Suture-Button系统高度处CT重建 C图为腓骨的不同形状。F：腓骨远端形态的测量位置和Suture-Button系统位置; 7：前皮质尖; 8：后皮质尖; 9：外侧皮质尖; Yc：从胫骨远端关节面到胫骨远端Suture-Button系统的距离; Xc：从腓骨远端头端到胫骨远端和腓骨Suture-Button系统的距离。
首先，测量最大钻孔隧道直径和其位置（高度）。模拟了三个钻孔-隧道方向，即：向前成角，向后成角，和中心-中心。每个钻孔隧道模拟包括规定的内侧锚点（锚定区）和外侧腓骨上的各个位置。在本研究中，定义了第一个易于识别的胫骨锚定区。从那里，随后确定了腓骨远端前外侧和后外侧表面内的安全区。由于腓骨在下胫联合稳定水平处呈三角形，腓骨的外侧皮质顶点可以作为一个容易应用的标志，以便于定位。将克氏针导丝放置在这些安全区内并瞄准随后的胫骨锚定区，确保钻孔隧道不会损伤腓骨的前部或后部皮质。选择胫骨锚定区，以易于识别并避免解剖结构处于风险中。胫骨前着陆区位于胫骨前肌腱的内侧。研究表明，大隐神经血管束位于胫前肌腱内侧10mm以上。胫骨后锚定区位于胫骨后肌腱的正前方。胫后神经血管束位于胫后肌腱后方，因此没有风险。只有中央放置承受了大隐神经血管束损伤的风险。
△ 图示为确定不同钻孔隧道方向的腓骨安全区而进行的测量图示。A图为Suture-Button系统隧道的CT重建图。Yi：从胫骨远端关节面到胫骨远端Suture-Button系统的距离; Xi：从腓骨远端头端到胫骨远端和腓骨Suture-Button系统的距离。B图为在轴位CT重建：1：前向成角钻孔隧道的内侧前着陆区，正好位于胫骨前肌腱（TA）内侧 2：最前成角的前部钻孔隧道的边界，3：最后成角前部钻孔隧道的边界，红色矩形：前方钻孔隧道; 4：后成角钻孔隧道的内侧后着陆区，刚好在胫骨后肌腱（TP）的前面; 5：最前成角后钻孔隧道的边界，6：最后成角的后部钻孔隧道边界，蓝色矩形：后方钻孔隧道; 7：前皮质尖; 8：后皮质尖; 9：外侧皮质顶点。
△ 图示数据分析和配准过程。基于腓骨点（黑点和三角形），在配准和变换到参考图像之前（左）和之后（右）示出了所有注释点和模拟钻孔隧道。参考图像的胫骨和腓骨的轮廓在背景中被指示为黑线，前方（粉红色）和后方（浅蓝色）成角钻孔隧道的中心中心方向，前方成角钻孔隧道的红线，后方成角钻孔隧道的深蓝色线，中心-中心钻孔隧道的绿色线。
△ 图示腓骨外侧前表面和后表面上的前后成角钻孔隧道以及中心-中心钻孔隧道方向的图示和数字表示。数字：钻孔隧道位置，以腓骨外侧的前表面（点7、9）和后表面（点9、8）的百分比表示;红色：前方成角钻孔隧道的前后边界;粉红色：前成角度的钻孔隧道的中心方向;深蓝色：后成角钻孔隧道的前后边界;浅蓝色：后成角钻孔隧道的中心方位;绿色：中心-中心钻孔-隧道方向; 7：腓骨前尖; 8：腓骨后尖; 9：腓骨外侧尖。
研究最重要的发现是腓骨远端的横截面形状均匀，呈三角形，横向纵横比几乎为1：1，并为前、中、后钻孔隧道定义了腓骨安全通道。腓骨的外侧顶点因此可以用作可靠的标志。测量位置先前的研究建议将下胫联合稳定装置放置在胫骨平台近端20-30 mm处，并与胫骨关节面平行。超过40mm的放置已被证明会导致较差的结局。生物力学研究表明，与胫骨远端关节面上方30mm处相比，下胫联合螺钉放置在20mm处的初始稳定性更高。腓骨远端干端区的断面形态较为均匀。腓骨的外侧顶点可以作为术中放置钻孔隧道的一个易于应用的标志，该钻孔隧道定向为前向、后向或中心-中心。使用该参考点，可以定义安全区，以安全地放置钻孔隧道，而不会过多损伤腓骨的皮质。用于定位前向Suture-Button系统的进针点应放置在腓骨外侧尖的正后方，用于定位后向Suture-Button系统的进针点应放置在腓骨外侧尖的正前方。如果需要中心-中心对位，进针点应放置在腓骨外侧尖处或外侧尖后方。在临床实践中应用这些安全区可以帮助避免下胫腓联合固定装置的错位。
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