【干货分享】DAA术后股外侧皮神经损伤

2023

09.12

06:10:00

作者

孙程

【干货分享】DAA术后股外侧皮神经损伤

引言

直接前入路（DAA）是目前临床上常用的全髋关节置换手术入路之一，该入路不需要切断肌肉，可以有效减少患者术后疼痛、降低脱位率且加速髋关节功能恢复，促进患者早日回归社会[1]。近年来，在此基础上改进的沿着皮肤折痕短斜带前路切口比基尼入路更加美观，在国内逐渐推广[2]。但DAA入路也存在固有的股外侧皮神经（Lateral Femoral Cutaneous Nerve，LFCN）损伤风险[3]，术后常有患者诉大腿疼痛、麻木及感觉减退等，是影响患者置换后满意度的主要原因，也成为目前困扰临床医生们的主要问题之一。

LFCN损伤的症状

LFCN及其分支损伤后可能会导致神经支配区域（患者大腿前外侧为主）出现麻木、疼痛及不适感等^[3]。虽然这种损伤造成的感觉异常症状随时间的推移会有所有好转甚至完全消失，但是目前仍没有确切方法完全避免，给患者带来痛苦^[4]。

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LFCN与学习曲线的关系

研究显示DAA入路存在着一定的学习曲线，处于主刀医生DAA学习曲线早期的患者发生LFCN损伤的概率高于晚期组，一般认为在进行50~100例手术之后患者并发症会明显减少^[5]，通过经验的积累与解剖结构的不断熟悉也可以逐步降低LFCN损伤的发生率。

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LFCN的解剖

LFCN通常起源于L2、L3脊神经，是腰丛分支的一种感觉神经。它绕过腰大肌外侧向髂前上棘方向延伸，穿过髂肌后，进入腹股沟韧带分为前后两支。所有分支继续向大腿远端皮肤下脂肪深层延伸。然而LFCN在大腿前外侧延伸分支的解剖位置与分支形态变异性极大，这是导致LFCN损伤的主要原因。

LFCN损伤的发生率

由于特殊的解剖关系，大腿前外侧手术切口较易损伤LFCN主干及其分支。国内外大量文献报道DAA术后LFCN发生率在在0.1%至81%不等。其中Homma团队研究报道DAA术后LFCN发生率为31.9%，而Krista团队报道的术后LFCN发生率甚至高达81%。

LFCN损伤的机制

LFCN损伤可能是多种机制的结果，包括：手术刀直接切断、牵开器牵拉、拉钩压迫及瘢痕组织形成等。笔者认为最常见的机制仍以牵拉压迫、术后瘢痕形成为主，这些损伤的患者通常是可以自愈的；但如果LFCN发生撕裂甚至完全断裂，则患者的症状可能难以消除。

如何预防LFCN损伤

手术中需注意手术切口的选择，切开浅筋膜时可靠近大腿外侧，以钝性方式严格仔细分离浅筋膜和肌肉以保护LFCN的前支。延伸切口近端应局限于浅表脂肪层，不要进入筋膜层，否则容易损伤后支。

Ozaki等^[6]研究中指出，术前摄片较小股骨偏移量是DAA术后LFCN损伤的一个重要因素，较小股骨偏移量的患者在暴露视野需要承受更大张力，因而术中需注意调整切口，轻柔牵拉。Rudert 等^[7]以沿旋股外侧动脉的上升支出现的肌间隔穿支动脉这一解剖学标志定位LFCN位置，从而在切开浅筋膜时能够避开 LFCN。术中尽量纵向用力来使用拉钩，避免过度拉伸软组织以至间接损伤LFCN。也有研究认为术前通过超声找到并确认LFCN，并沿着缝匠肌和阔筋膜张肌之间的区域确认LFCN个分支的分布有助于术中减少损伤。

在关闭切口时，阔筋膜张肌前筋膜的缝合应当尽量于浅层进行，避免直接损伤LFCN前支。减少手术时间也可降低LFCN拉伸时间从而降低LFCN损伤发生率。同时注意确切止血，预防局部肿胀与血肿。

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（股骨偏移量为股骨头中心至小转子顶部之间的垂直距离＋股骨头中心至泪滴线的垂线距离）

如何治疗LFCN损伤

大部分LFCN患者存在着自愈的趋势，这个过程可能需要一段时间。既往研究报道约半数LFCN损伤患者在术后半年症状自行缓解，大部分患者在术后2年内得到缓解，但也有部分患者仍有持续症状并要求对这一症状进行治疗。

目前针对LFCN损伤的症状没有很好的治疗方式。局部注射糖皮质激素的方法虽对 LFCN卡压造成的症状有一定疗效，但仍不明确，存在争议。

总结与展望

综上所述，主刀医生手术经验的积累可以降低LFCN损伤的发生率，大部分LFCN损伤存在自行好转的趋势，且LFCN损伤通常不影响髋关节功能的远期恢复。但LFCN损伤影响患者的生活质量，降低患者的满意度，我们还是应尽量避免发生这一并发症^[4]。

参考文献：

[1]周宏博. 直接前路全髋关节置换术切口改良与股外侧皮神经损伤的相关研究[D]. 安徽医科大学, 2021.

[2]桑伟林，薛松，朱力波，等. 比基尼切口微创髋关节置换术治疗髋关节发育不良的临床疗效[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2021, 18(03): 36-41.

[3]王雄勋，樊俊刚，张晓敏，等. DAA入路全髋关节置换术后股外侧皮神经损伤的临床分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2020, 35(02): 156-158.

[4] 叶山山，陈震东，何春耒，等. 单侧DAMIS术中股外侧皮神经损伤对患者髋关节功能恢复及生活质量的影响[J]. 赣南医学院学报, 2017, 37(01): 9-13.

[5]X. T. Huang，D. G. Liu，B. Jia，等. Comparisons between Direct Anterior Approach and Lateral Approach for Primary Total Hip Arthroplasty in Postoperative Orthopaedic Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Orthop Surg, 2021, 13(6): 1707-1720.

[6]Y. Ozaki，Y. Homma，K. Sano，等. Small femoral offset is a risk factor for lateral femoral cutaneous nerve injury during total hip arthroplasty using a direct anterior approach[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2016, 102(8): 1043-1047.

[7]M. Rudert，K. Horas，M. Hoberg，等. The Wuerzburg procedure: the tensor fasciae latae perforator is a reliable anatomical landmark to clearly identify the Hueter interval when using the minimally-invasive direct anterior approach to the hip joint[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2016, 17: 57.

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