急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS涵盖了 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中 NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势。时间就是心肌，尽管急性心肌梗死是死亡风险极高的危重疾病，但如诊治及时，它是一个可救治的疾病。本文将总结现指南推荐的ACS患者血运重建治疗策略。

1. STEMI：cTn>99^th正常参考值上限(ULN)或 CK-MB>99^th ULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之或以上者: 持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。

2. NSTEMI：cTn>99^th ULN 或 CK-MB>99^th ULN，并同时伴有下列情况之一或以上者 : 持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。

3. UA：cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见 ST 段抬高（血管痉挛性心绞痛）。

1. 一般性常规处理

包括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道、以及必要的镇痛（如使用吗啡）抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等均为常规治疗。

抗血小板药物 包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。

抗凝药物包括：普通肝素、低相对分子质量肝素、磺达肝癸钠、比伐芦定。

2. 血运重建治疗策略

（1）STEMI患者的溶栓治疗 

溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延迟时，溶栓适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓 。期望门-针时间小于30min。

溶栓治疗成功（血管再通）的临床评估（间接判定指标）：
① 60～90min内ECG抬高的ST 段至少回落50%；

② CK-MB峰值提前至发病12 h ～ 14 h 内 ；

③ 2 h内胸痛症状明显缓解 ；

④ 2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

具备上述4项中的2项或2项以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。

（2）STEMI患者直接行PCI心肌再灌注

当前国内外指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略，并要求就诊至球囊扩张（D2B）时间＜90 min。

（3）NSTEMI行PCI心肌再灌注

（4）冠状动脉旁路移植术（CABG）

紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部分患者中考虑实施:

①溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的缺血; 

②冠状动脉造影显示血管解剖特点不适合行PCI; 

③心肌梗死机械并发症 如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。

欧洲指南对于左主干病变（无论SYNTAX评分高低）和三支病变（无论是否合并糖尿病）患者，均将CABG作为ⅠA类推荐。新指南对于伴有高复杂性的显著左主干病变，以及复杂或弥漫性多支病变（如SYNTAX评分>33分）的患者，优选CABG，分别给予Ⅰb、Ⅱa类推荐。