胸椎骨折的四柱理论，根据分类情况提出治疗建议

2023

12.09

06:10:00

作者

骨科园地

胸椎骨折的四柱理论，根据分类情况提出治疗建议

根据椎体三柱理论只有当三柱中的两根累及时，才会出现脊柱不稳。但这种分类主要适用于腰椎。没有针对胸椎的分类。

Dakheel A. Aldakheel提出了一种基于四柱概念的分类，胸骨-肋骨复合体被认为是胸椎的第四柱。后柱被重新定义为后柱骨复合体，以适应其作为后胸椎的独特特征。

该分类基于运动和共同力之间的关系。

下表总结了骨折分类、骨折特征和失稳建议。

一、压缩屈曲损伤（A1型）

除垂直压力外，骨折的病理学特征是屈曲。其特征为双柱损伤，主要累及前柱和中柱。

1、Type A1.1 损伤累及椎板。由于自然的胸椎后凸，不会出现屈曲运动。椎板的中央部分受累，影响前柱和中柱（下图1）。通常，后部结构不受影响，这种损伤是稳定的，可以保守治疗。

2、Type A1.2 中柱和前柱在轻度屈曲时受垂直压力，导致爆裂性骨折（下图2）。由于存在完整的肋脊复合体，椎体高度降低极小，损伤稳定，可以保守治疗。

3. Type A1.3 在中度屈曲时，轴向受力集中在前柱上。椎体高度适度降低，累及前柱较多，可见小于 50% 的楔形。（上图3）因为小关节和肋脊复合体都完整。骨折可以保守治疗。

4. Type A1.4 这种损伤是由于过度屈曲加上前倾导致前柱上前角骨折所致（上图4）。骨折块大小小于前椎体高度的10%。中柱和后部结构不受影响。保持整体椎体高度和椎管。由于损伤的间接机制，需要对四柱进行评估，存在潜在的不稳定性。

二、压缩性伸展损伤（A2型）

伸展是一种变形运动，主要影响后柱。首先发生垂直压缩，然后是作用在前柱上的屈曲和牵引力。

1、Type A2.1 棘突和小关节因垂直受压而断裂。可见不完全和非移位的椎板骨折（下图1），前柱和中柱不受影响。这是一种稳定的损伤，建议保守治疗。

2、Type A2.2 这种损伤的特征是肋脊复合体受累，可以是单侧或双侧的（下图2）。因为前柱和中柱完整。因此，预计不会出现神经损伤。因为累计四柱，可能具有潜在的不稳定性。在这种情况下，手术治疗可能是首选。

3、Type A2.3 这种损伤的特征是前柱的额外受累。可见近端椎体骨折前下角泪滴状骨折或前纵韧带损伤（上图3。由于脊柱两柱受累，存在潜在的不稳定性，需要仔细评估四柱。因此，可能需要稳定脊柱。

4、Type A2.4 这种损伤的特征是额外的椎间盘受累。骨折线通过椎间盘从前部延伸到后部，导致三柱累及（上图4）。由于在损伤机制中缺乏旋转，矢状面和冠状面均未见椎体平移。在突然的损伤机制中，脊髓或神经根可能会发生神经损伤。这是一种不稳定的骨折，首选手术稳定。

三、牵引性损伤（B型）

在这一类中，牵引力主要作用在后柱上。同时，对椎体施加二次压缩力。由于胸椎脊柱后凸，近端前屈时会出现牵张损伤。

1、Type B1 这种损伤的特征是棘间韧带断裂，可能表现为棘突间距离增加或棘突断裂，可能发生在单个或多个水平（下图1）。这种类型的损伤是稳定的，可以保守治疗。

2、Type B2 此外，非移位或轻微移位的椎板骨折或小关节分离。然而，肋脊复合体和前中椎柱不受影响（下图2），因此被认为是稳定的骨折，建议保守治疗。

3、Type B3 肋脊复合体骨折（可能是单侧或双侧），椎弓根骨折是这种损伤的特征（上图3）。前柱和中柱均不受影响，矢状面上看不到椎体平移。第四柱的不稳定性可能带来潜在的不稳定性，因此手术有利于稳定。

4、Type B4 在前方，骨折线可能延伸至椎间盘前端或前椎体，导致泪滴状骨折（上图4）。可见最小的椎体平移，并可能发生神经损伤，这是一种三柱损伤，建议手术治疗。

四、旋转屈曲损伤（C1）

脊柱受到旋转力和剪切力的影响，导致椎间盘、关节和韧带损伤。旋转损伤可能由于屈曲或伸展而发生，导致不同的骨折模式。

1、Type C1.1 旋转力导致椎体或椎弓根后角骨折（下图1A和1B）。断裂的优先部位与旋转角度有关。当与屈曲相结合时，大的旋转角度可能会将作用力更靠后的位置，即椎弓根。在较小的旋转角度下，力可能会集中在椎体的后角。前柱和中柱不受影响，可见椎管增宽。在没有第四柱不稳定的情况下，这种损伤是稳定的。

2、Type C1.2 骨折延伸到近端的多个椎体水平。多发椎弓根和小关节骨折（上图2）。这种损伤模式导致后柱分离和椎管扩张。由于后部结构的漂浮可能导致继发性神经损伤，因此考虑手术稳定。

3、Type C1.3 椎体骨折表现为爆裂或楔形或冠状裂，导致骨折累及两个以上的椎骨（上图3）。冠状面无半脱位。这是一种三柱损伤，建议手术固定。

4、Type C1.4 这种损伤的特征是冠状平面的远端椎骨外侧平移（上图4）。预计会出现神经损伤。这是一种完全不稳定的损伤，建议通过手术恢复脊柱稳定。

五、旋转伸展损伤（C2型）

1、Type C2.1 后柱的伸展和垂直力导致单个或多个椎体水平的棘突骨折（下图1）。5.1）。骨折线向肋脊复合体远端扩展。由于小关节和肋脊复合体都完好无损，这是稳定的，建议保守治疗。

2、Type C2.2 这种损伤的特征是骨折线向尾部延伸，累及肋脊复合体和椎板，可见非移位性骨折（下图2）。可能发生小关节受累;然而，由于尾部骨折线延伸，未见椎弓根受累。由于肋脊关节受累，尤其是双侧受累，因此有必要仔细评估第四柱。如果第四柱不稳定，则可能存在潜在的不稳定，手术稳定可能更有利。