一、概述

1.心电图是分析心律失常的金标准，并已成为一种常规检查。

2.临床上“早搏”多见，心电分析文献也多；对“逸搏”及“逸搏心律”的分析则少，特别是对“过缓逸搏心律”的严重预后，值得引起关注。

3.“逸搏及逸搏心律”是一种被动性心搏或心律［1］是指：

①继发于窦房结或其它“室上性”起搏点的停搏或过缓、传出阻滞，二度、三度房室阻滞（AVB）时呈现的一种补偿性、过缓的一种被动心律。它是一种继发性的现象，探究其发生的原始动因就显得更是重要。多数早搏常有较长代偿间歇，反映了“早搏”的自律性強度高于逸搏。

②当心脏的“频率优势规律”［2］解除后，各个低频起搏点才能显示、并发挥其作用。逸搏的“逸”，就是指“脱逸”、即逃离了主导节律的频率优势控制后才出现；只显示一、二次者称“逸搏”，连续达≥3次则为“逸搏心律”。

③按起源不同，逸搏可分为房性、交界性（最多见）、室性3类。频率较通常逸搏心律标准为低的便是“过缓的逸搏心律”。房性过缓为＜50bpm、交界性过缓为＜40bpm、室性的过缓为＜25bpm。

二、逸搏及逸搏心律的特征：

1.有固定的“逸搏间期”：即逸搏与前面基本心搏之间的距离。起源于相同部位的逸搏，即或是散在另星发生，各个逸搏间期之间的差异也不会超过0.08s。这有利于发现并判断散在出现的各个逸搏，是否属“同源性”。诚然，在形成逸搏心律之开始阶段,频率也可能会比较缓慢；然后才逐渐加快，最后才达到稳定状态，属“起步现象”。有时逸搏间期也会“不齐”，在“室性逸搏”中较易发生。

2．过缓逸搏的“延迟出现”：逸搏间期都是较“窦性周期”（或基本心律间期）为长，多在1.00﹣2.40s（60﹣25bpm）,说明逸搏的自律性并没有增高。这反映了“逸搏”的自律性，受自主神经影响较小，它比窦性心律更为稳定。

3．不受高位起搏点的频率抑制：逸搏的缓慢出现，並非它本身有“传入阻滞”，一旦窦房结或其它高位起搏点,再次发放或恢复，逸搏心律即可立即消失。

4.当逸搏的起搏点如果有了传入阻滞，便呈现为“并行心律”。此时的“逸搏间期”即不固定，也可呈现以“早搏”的形式出现，此时各个心搏的“联律间期”便≥0.08s。各个搏动（不论“早搏”、“逸搏”）之间也就具有了“最大公分母平均值”，变异范围在±7.5％之间，便成为“并行心律”［1］。

三、逸搏和逸搏心律的方法学价值

1.逸搏和逸搏心律可简要表述为：

在主导节律中，呈现其它任何一种（或一种以上）的附加心律；它们在“起源”的频率、“传导”顺序和“结果”可发生异常变化，呈现出核心理念“总纲”的异常。对“窦性心律”千万不要认为“就是正常心律”的同义词。虽然大多数窦性心律是“正常的”，但也可以“不正常”；例如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、窦﹣室传导…，都属异常的窦性心律。窦性心律的范围，较“正常窦性心律”更为宽广，只有在正常频率范围内的窦性心律，才属“正常”；并能以此作为比对的“参照物”。

2.逸搏及逸搏心律：

它既然是一种继发性的现象，在心律失常的解读中，首要的便是寻根朔源。就要以“逸搏及逸搏心律”作为切入点。既然会出现各种不同起源的逸搏及心律，就会有各种不同的起搏点。心电图学正是要从不同起搏点的序列特征（含频率）及波形外观，据以作出不同的定位、并以其变迁的轨迹特征，提炼和洞察其内在的机制。

现以具体的图例作为说明，图示额面的六个导联。

患者女性，21岁。因胆总管结石、先天性胆管嚢肿而手术，伴有胆总管扩张；另有盆腔少量积液，轻度贫血。

图示常规肢体6个同步导联：

①aVR的P波呈倒置，结合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波均为直立 ，P波额面电轴在﹢30º～﹢60º之间［4］，符合窦性定位判断。aVR的“↓”、仅是指窦性P波的起点，是否下传是另一个问题；Ⅲ导的“↓J”，则是指交界性QRS波（QRSj）的起点和位序；无“J”标示的QRS波，均为窦性下传者。全图为同步记录，各个导联心搏的“定位”均可从不同导联对应判定。

②请注意Ⅲ导QRSj波的形态特征，并与Ⅲ导窦性下传QRS波外形（R1、3、4、6）作比较，两者有明显的不同！可根据两者的异同，作出“QRSj”、窦性QRS波的定位。

③aVR导的P波下传与否，应以Ⅲ导对应的同步心搏的定位为依据（如aVR导的R2、5、7、8并非窦性下传者）；虽然它们有的“P﹣R”数值已≥0.12s，因与窦性P波并非同源下传［3］、无传导相关性而判为QRSj。

④窦性P波按序连续出现，在aVR导呈倒置。P﹣P间距1.20﹣1.30s（50﹣46bpm），为窦性过缓伴稍有不规整（但未到“窦性心律不齐”）。Ⅲ导R2、5、7、8（标有“J”）、外形呈qRs型，与同导联窦性者呈rs型有明显的不同；“J”即为非时相性室内差异性传导（NAVC）。NAVC既可以表现在QRS波（QRSj），亦可表现在“S﹣T”上。它对于交界性的定位价值1963年国内已有报告［4］。

⑤QRSj与前面窦性QRS波之间距、即逸搏间期均固定为1.24s.支持为交界性逸搏之定位；其T波也有NAVC，仅在有的导联上的表现不很显著。

⑥QRSj心搏之间的距离较为恒定，为1.24s，频率为48bpm或其倍数，变异范围在±5.0%之间。由于窦性与交界性两者频率互有重叠（P7﹣P8与J7﹣J8相等），此即“等频性”。

心电图诊断：窦性心动过缓，交界性逸搏心律，干扰性‘窦﹣交’等频性房室分离。

3.本例的窦性心律是其基本节律

窦性P1﹣P8连续出现8次，P﹣P间距1.20﹣1.30s；为窦性心动过缓。Ⅲ导R2、5、7、8（标有“J”）呈qRs型，与同导联其它窦性者（呈rs型）有明显不同。rs型前面虽也有窦性P波，P﹣R的数值有的也已达到0.12s，但P波与rs型并无传导相关。QRSj完全一致,都属NAVC改变，揭示了本例具有与窦性不同的另一类心律！这是心律失常判断的第一步，是由“同源下传配对律”［5］判定的。

4.交界性心律（QRSj）是其附加节律

它不同于一般的交界性起源的搏动，而是“逸搏”,频率在1.21﹣1.24s之间。虽然它们前面有窦性P波，但未传入交界区，说明逸搏节律比较稳定，并非是有“传入阻滞”。这便表现了这种逸搏节律本身的特征：它不受频率优势规律的影响，因而命名它是“非时相性”［4］。当起源不同又伴随有不同频率时，图片上就容易明确显现、使人明辨。当外形相似、频率又接近的2种心律失常，例如本例图片――干扰性‘窦﹣交’等频性房室分离，就会带来诊断的困惑。

5.关于逸搏和逸搏心律，心电图学书笈中都有论述；但是“过缓的”逸搏和逸搏心律，仅见于个别专著［1、2］中提及。

①作为“过缓的”逸搏、逸搏心律而言，它不同于一般的逸搏、逸搏心律。它具有临床上循环功能障碍的表现，较一般的逸搏心律者病情严重，如有头眩、乏力、昏厥等。同时，它的心搏频率大多在20﹣40bpm之间，可引发心搏量的显著下降。临床上人们常见的窦性仃搏合并交界性逸搏心律，属于一般的病态窦房结综合征（SSS），这在SSS中并不少见。如果它又同时合并了过缓的逸搏、逸搏心律，便反映了“双结病变”。远较一般的逸搏心律有不同的预后，可发展为仃搏，导致“阿﹣斯氏综合征”甚或死亡。值得引起临床人员和心电学界的高度重视。这也是它的要害所在！

将过缓的逸搏、逸搏心律列为一组新的层级，反映了“心电图密切联系临床”、“以人为本”为临床服务的重要理念。它不同于一般的逸搏心律。

四．过缓的逸搏、逸搏心律

1.过缓的窦性逸搏（或逸搏心律）：表现为窦性频率＜60bpm。与窦性心动过缓无法确切区分。

2.过缓的房性逸搏（或逸搏心律）：表现为房性频率＜50bpm；其特征为具有房性P＇波为特征，与窦性P波外形有所不同。同时具有房性心律的“序列性特征”，即过缓的房性频率。如同时有窦性节律并存，可明确区分。

3.过缓的交界性逸搏（或逸搏心律）：表现为交界性的频率＜40bpm。其特征为具有交界性定位的规定性，以及“序列性特征”。可以表现为Pˉ波在交界性QRS波（QRSj）的前、中、后，如Pˉ波在QRSj之前则Pˉ﹣R＜0.12s，如在QRSj后则多数R﹣Pˉ波＜0.20s。QRSj波有时可具有NAVC的特征。

4.过缓的室性逸搏（或逸搏心律）：表现为室性频率＜25bpm。具有室性心律的“序列性特征”。同时，有房室分离的特点。

上述四类过缓的逸搏心律，特别是频率明显降低者，提示其自律性有明显下降、甚或严重丧失，预后恶劣。