1. 血压高于 180/120 mmHg 就是高血压急症？

不是！

高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压严重升高，通常收缩压 > 180 mmHg 和（或）舒张压 > 120 mmHg，伴有进行性靶器官损害（心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉），并且需要紧急处理。

（1）中枢神经系统：高血压脑病、颅内出血、惊厥；

（2）心血管系统：急性左心衰竭、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛、急性主动脉夹层；

（3）其他：急性肾衰竭、子痫、嗜铬细胞瘤等。

血压水平的高低和靶器官损害不一定成正比。

若血压水平偏高，未达上述标准，但对靶器官功能影响重大，也应视为高血压急症。

急性、重度高血压，但不伴有急性靶器官损害。患者通常无或仅有轻度的靶器官损，视为高血压亚急症。

2. 高血压急症时，静脉降压药物如何选择？

仅针对血压：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明；

兼顾心率：尼卡地平、地尔硫䓬、艾司洛尔、美托洛尔

特殊药物：硫酸镁

3. 哪些情况 BNP 升高却不考虑心衰？

BNP（脑钠肽）在人体内分布广泛,以心脏含量最高。研究表明，心房和心室均可分泌BNP，但心脏释放的BNP主要来自心室肌细胞，主要反应心室压力与容量负荷的变化。因此，BNP的活性成为反映心功能变化的指标，并可用于协助诊断心力衰竭。

心衰时，心室容量急剧增大，心室舒张末期压力升高，心室壁张力变大，可极大激活利钠肽系统，刺激心室肌细胞分泌利钠肽，引起 BNP 水平增高。

但是BNP 的阳性预测值只有 0.66，房颤、房扑；肺部感染；肾功能不全等均可引起其非特异性升高。且 BNP 诊断阈值受年龄、BMI 影响。

比如慢性肾衰早期，尚没有心血管系统疾病症状时，血浆中BNP就开始增高，且血浆BNP水平随着肾功能的减退逐渐增高。说明了BNP水平受肾功能的影响。所以，为了BNP高有时需考虑肾功能，可能提示肾小管的损伤和肾脏病变。

4. 哪些情况肌钙蛋白升高却不是心梗？

虽然，肌钙蛋白在心肌梗死诊断中无论是敏感性还是特异性的效果都较好，但这并不代表肌钙蛋白升高就可诊断为心梗。凡是引起心肌细胞损伤的疾病均可导致肌钙蛋白升高。

如心力衰竭、慢性肾功能不全、严重感染、肥厚性心肌病、肺栓塞、高血压急症、休克、应激性心肌病、主动脉狭窄、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血等均可引起肌钙蛋白水平非特异性升高。

5. D-二聚体的主要影响因素有哪些？

年龄：

小于 50 岁的患者，D-二聚体常以 500 ug/L 为界值：小于 500 ug/L 为阴性，大于 500 ug/L 为阳性；

对于 50 岁以上患者，D-二聚体界值需进行年龄校正：年龄 * 10 ug/L。

妊娠：

妊娠期患者 D-二聚体会有不同程度升高，多在产后 4～6 周恢复。50% 孕妇 20 周时 D-二聚体会大于 500 ug/L。

6. 治疗慢性心衰，β 受体阻滞剂该如何选用？

指南推荐3种β受体阻滞剂用于慢性心衰的治疗，分别是比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔。

美托洛尔药效相对弱，容易耐受。

比索洛尔选择性更高，持续时间更长，药效相对强。

卡维地洛有 α1 受体阻断作用。

用量：

7. 氯吡格雷半衰期是 8 小时，为什么不是 bid 或者 tid 服药？

因为氯吡格雷与血小板受体结合不可逆，即使药物代谢完全，受体仍相结合，抑制作用持续存在，直至产生新的血小板。故每日一次服药即可。

8. ACEI 用药后引起肾功损伤，还能继续用吗？

血管紧张素 Ⅱ 对肾小球出球小动脉的收缩作用要强于入球小动脉，而 ACEI 类降压药阻断了血管紧张素 Ⅱ 的这种作用，使出球小动脉的扩张大于入球小动脉。

门开的大了自然就跑得快，结果就是肾小球的血流量相对性下降，滤过率减少，自然就会引起肌酐的升高了。

ACEI 类降压药所致的肌酐升高大多是一过性的，因为滤过液减少会抑制球管反馈，不同程度的代偿了滤过率下降；

而且随着肾小球囊内压的下降，滤过功能反而会逐渐改善，升高的肌酐通常会降下来。

虽然肌酐升高是一过性的（通常 2 周到 4 周），但如果升高超过了用药前基线水平的 30%，最好还是暂时减为半量，并找找引起肌酐升高的其他原因（如是否应用肾毒性药物、是否血压太低，肾脏灌注不足、是否同时在应用利尿剂，血容量不足等）。

若肌酐水平升高超过了用药前基线水平的 50%，就需要立即停药。

对于严重肾功能减退的患者：如肌酐>3 mg/dl，慎用 ACEI 类降压药；如肌酐>4 mg/dl，慎用 ARB 类降压药；如血钾>5mmol/L 时，禁用该类药物。

9. 男，64 岁，缺血性心肌病，上 1 层楼气促，HR 82 次/分，BP 102/62 mmHg，NT-proBNP 726 pg/mL。EF 26%。

药物：厄贝沙坦 150 mg qd；美托洛尔缓释片 23.75 mg qd；螺内酯 20 mg qd。

该患用药有何问题？

慢性心衰患者，应优选 ACEI，不能耐受 ACEI 者，考虑应用 ARB。

且不是所有 ARB 药物均有改善心衰预后证据，临床证据较充分的 ARB 主要有坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦。

因此，本病例不应处方厄贝沙坦。

10. 老年男性，76 岁，因气促 1 天入急诊科。既往「高血压」，嗜烟。

查体：BP 176/110 mmHg，R 30 次/分，HR 102 bpm。营养中等；端坐呼吸。双肺闻及干湿啰音。指尖血氧 90%（低流量吸氧）。

辅助检查：血肌酐 156 umol/L；白细胞 12.4 * 10^9/L，N 86%；NT-proBNP 2000 ng/L。

可以确诊心衰发作吗？

不可以，需结合下列影响因素，综合判断：

1）年龄：大于 75 岁，截断值大于 1800 ng/L；

2）BMI：营养中等；

3）影响因素：肾功能不全（156 umol/L）；感染可能（白细胞高）。