对手术室硬件有什么要求？

对于手术硬件设备，通常需要准备的最基础条件包括：尾端可下降30度以上的手术床。

如果条件允许，配备以下设施可以使手术更加便捷舒适和高效：Hana手术床/特制牵引床、带双偏心距的髋臼假体持柄、带偏心距的股骨假体持柄、近端稳定的短柄股骨假体。

选择什么样的病例适合初学者？

对于初学者，以下病患更利于操作和建立信心，包括：肌肉不发达、身材瘦长、off-set较大、髋外翻、髋关节无明显畸形挛缩。

手术体位与术前准备如何进行？

体位采用仰卧位，注意患者及手术床均需与地面平行。

患者摆放需靠近患侧床沿以利操作，以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫（偏硬为宜），以耻骨联合对齐下降转轴处。

于健侧床尾外置手架以便健侧下肢外展，在双侧内踝顶点贴心电图电极片利于术中隔无菌单触摸测量长度。

手术切口如何定位？

髂前上棘（ASIS）是DAA切口定位时最易摸到的解剖结构，术前需要仔细辨别并标记。

切口的起点位于髂前上棘远端 3cm并向外 3cm处，远端向腓骨头方向延长8cm左右即可。根据手术需要，切口近端可向阔筋膜张肌髂骨止点处延伸，远端可沿标准切口继续延长。

为减少股外侧皮神经损伤，切口应尽可能靠近外侧和远端。同时，不可为了强求“小切口”而导致过度牵拉，进而造成神经麻痹与切口愈合不良。

如何辨别与暴露间隙？

切口如果定位准确，皮下分离后既可显露阔筋膜张肌表面的筋膜层，该筋膜为淡蓝色、略透明并有少量穿支血管，可以此作为确认定位的标志。

沿肌肉纤维的方向切开阔筋膜张肌筋膜，以2把血管钳提拉筋膜内缘，以剥离器向内侧钝性分离筋膜与肌肉直至缝匠肌间隙。此时可见脂肪条带，沿着脂肪条带以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。

分离阔筋膜张肌、缝匠肌/股直肌间隙，沿间隙仔细寻找旋股外侧动脉升支的主要分支（1~3组，通常2组），务必予以充分结扎。

继续切开深层筋膜即可见到关节囊前脂肪组织。

四把拉钩如何摆放与调整？

①　暴露肌间隙时：将Hohmann拉钩一把置于关节囊外的股骨颈上方，另一把在转子间线远侧平面大转子外侧，以此将阔筋膜张肌牵向外；将一把钉耙拉钩置于内侧将股直肌与缝匠肌牵向内，即可暴露肌间隙。

②　暴露股骨颈关节囊时：松开内侧钉耙拉钩，将第三把Hohmann拉钩置于股骨颈囊外内侧下方，第四把垂直于腹股沟韧带方向，紧贴股直肌下方置于髋臼前缘，如果股直肌太紧可松解返折头。

③　股骨颈截骨时：取出第一把和第三把股骨颈囊外的外上和内下拉钩，更换为两把钝拉钩置入切开的关节囊内，充分暴露股骨颈。

④　暴露髋臼时：取出第一、二和三把拉钩，将两把尖头Hohmann拉钩分别置于髋臼内侧和外侧，再将双齿拉钩置于髋臼下缘。

⑤　暴露股骨距时：取出所有拉钩，将双齿拉钩置于大转子下方，两把Hohmann拉钩分别置于股骨的内外侧，以此抬高股骨近端。

股骨颈如何截骨？

清理关节囊前方脂肪层既可暴露关节囊，“倒T形”切开关节囊，慕丝线悬吊牵开关节囊两侧。

连接小转子上方约1cm处与马鞍区，垂直于股骨颈长轴以电刀刻画第一刀截骨线；完成第一刀截骨后，在距离截骨线近端1～2cm处截骨第二刀（可能截掉部分股骨头）；牵引股骨并以柯克钳取出截骨块，清理髋臼前缘的骨赘和盂唇后，以取头器取出股骨头。

髋臼角度如何确定？

得益于平卧体位，髋臼磨钻与地面/患者纵轴的夹角即为标准的前倾角和外展角，因此我们仅需将磨钻手柄与患者身体长轴保持40°左右、与地面保持10°-15°即可保证合适髋臼角度。

如何松解股骨端？

股骨干原本的位置和角度十分不利于扩髓和置入股骨柄，因此我们需要对股骨近端进行充分松解。

首先，将患髋作“4字位”并用电刀松解股骨前方及股骨距附近的关节囊，再使用骨钩勾住股骨距并试着抬起股骨端，如果抬起困难则继续松解大转子窝后外侧关节囊，必要时可继续松解联合腱、梨状肌腱及闭孔外肌腱等。

如何抬起和暴露股骨端？

将床尾下降30°以过伸髋关节，患肢膝关节必须伸直，以降低股骨近侧的肌张力。

将股骨置于内收外旋位，利用前文所述三把拉钩辅助，使股骨近端抬升至切口水平，充分暴露股骨端，随后的扩髓置柄等操作与传统手术相同，使用双偏心距的把持器有利于降低手术难度、减少对皮肤肌肉的牵拉压迫。

如何进行术中透视？

患者取平卧位，C臂机上下透视即可获得满意的正位片。不移动C臂机，患髋取“4字位”即可获得满意的侧位片。

这使得全髋关节假体正侧位X线的获取非常简便，同时也减少了传统侧位时C臂机可能导致的污染。

如何进行最终的质量检查？

患者取中立位，触摸并比较双侧膝关节、踝关节位置以确定假体侧肢体长度是否满意，内踝侧贴心电图电极凸起可减少厚厚铺巾带来的触摸误差。

活动髋关节来测量假体稳定性：屈曲内收并内旋来判断后方稳定性，伸直外旋判断前方稳定性。

缝合时需要注意哪些方面？

假体复位后，尽量缝合关节囊剩余部分，以维护前方稳定性并恢复本体感觉。

缝合伤口时注意不要太靠内侧，以免缝扎到股外侧皮神经。可根据情况，局部注射封闭药物进行术后镇痛。

如何克服学习曲线与困难心理？

学习曲线是指在初学阶段，术者的手术时间相对较长、并发症发生率较高。众多研究显示DAA微创入路THA存在明显的学习曲线，并且比其他入路更长，通常需要20-100例（平均40例左右）不等学习过程。

因此，我们要正确认识并接受这一现实，清楚地认识到DAA显露尤其是股骨侧显露的

困难性，术前即预期更长的手术时间、更多的出血以及可能出现的并发症如股外侧皮神经损伤、假体位置不良及股骨骨折等。

对于可能存在的暴露难题，我们要坚信所有的松解暴露最终一定能够实现！因为，必要时我们可以进行切口延长，甚至可以延伸近端至髂嵴并沿髂骨进行内外侧剥离、阔筋膜张肌的腱性松解、缝匠肌/股直肌的髂前上/下棘松解、髂骨翼截骨术等。

按照前文所述的标准选择适宜的病例进行初期手术，避免过度肥胖及肌肉发达的患者，可以有效减少手术困难度并提高自信。同时，在标本上进行学习操作、在经验丰富的DAA医生指导下操作，也是尽早度过学习曲线非常有效的方式。