患者女性,70岁。发作性胸闷、气短10余天。入院后患者各项实验室检查(如血常规、凝血像和生化系列)结果均在正常范围内。

心电图显示窦性心律,完全性右束支传导阻滞(CRBBB),QRS波时限150ms。

Holter显示间歇性三度房室传导阻滞(AVB),逸搏心律的QRS 波为左后分支阻滞(LPFB),QRS波时限120ms(图1)。

超声心动图显示患者左房轻度扩大,左室功能正常,三尖瓣轻度返流,冠状窦扩张。

患者有完全性AVB,为了减少起搏器介导的心力衰竭发生的可能性,计划行希浦系统起搏。获得知情同意后,在1%利多卡因局部麻醉下进行手术。

使用多导电生理系统(BostonScientific,LabsystemPRO)连续记录12导联心电图和心内电图。

左侧制作囊袋后穿刺左侧腋静脉,导丝通过永存左上腔静脉(PLSVC)(图2)进入右房。

因患者已提前制作囊袋,故决定尝试左侧植入。将导丝替换为超光滑导丝,将其送至右心室流出道,提前对C315His鞘进行塑形后通过超光滑导丝将C315His鞘(MedtronicInc,Minneapolis,MN)送至右室间隔。然后沿着鞘送383069cm 的电极(MedtronicInc,Minneapolis,MN)。多次尝试,直到标测到左束支电位。

起搏后QRS波时限从150ms缩短至126ms,达峰时间为78ms(图3),高低电压起搏无差异也即高、低电压起搏时的达峰时间和QRS波时限一致代表成功起搏了左束支(若左束支起搏失败笔者将考虑右侧起搏)。

使用美敦力起搏系统分析仪(型号2290)测试心室电极的参数(起搏阈值为0.6V,R 波感知为12.9mV,阻抗为694Ω)。

然后,通过C304S59鞘(MedtronicInc,Minneapolis,MN)将383059cm 的电极(MedtronicInc,Minneapolis,MN)通过同一路径放置在右房间隔顶部。之后,再次测试心房电极的参数(起搏阈值为0.5V,P波感知为4.2mV,阻抗为712Ω),术后图像如图4所示。

在术后1、3、6个月的随访中,各项起搏参数无异常,病人无不适主诉。

讨论

PLSVC是一种常见的异常静脉疾病。来自其他中心的报告表明,先天性心脏病患者的PLSVC发病率高达10%,在正常人群中仅为0.5%。PLSVC 分三种亚型。

第一种亚型无右上腔静脉(RSVC),因此头部和双臂的静脉血通过左上腔静脉(LSVC)流入冠状窦和右房。

第二种亚型LSVC和RSVC都存在,在这种情况下,RSVC的功能与正常RSVC类似血液流入右房,LSVC 中的血液流入冠状窦。左、右上腔静脉都存在的情况下进行双侧静脉造影使起搏器电极植入过程更佳清晰。

第三种亚型中存在无名静脉,无名静脉连接LVSC 和RVSC。因此,PLSVC 总是导致冠状窦扩张,出现慢性冠状静脉功能不全并且影响相应的心肌组织。

PLSVC患者起搏器植入时选择合适的植入路径和引导器械非常重要。

本例患者因术前无临床症状,因此未引起重视,术中发现患者有PLSVC,因已在左侧制作了囊袋,因此尝试左侧行希浦系统起搏,心室成功实现左束支起搏。

希浦系统起搏包括His束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)。His束直径仅约为1~2mm,HBP在5%至10%的患者中具有较高且不稳定的起搏阈值,且R 波振幅较低或心房P波过高使起搏后续的管理变得相对复杂。与His束相比,左束支的分布呈网状,从解剖角度出发起搏相对容易。

黄伟剑等首次提出了一种新的起搏方式,通过跨过心力衰竭患者的病理性传导阻滞区域对左束支进行起搏。

LBBP可以通过起搏不同的分支来实现,例如左束支、左前支、左后支,甚至进一步的左侧浦肯野系统。考虑到左束支阈值更稳定,起搏效率更高,尤其是本例合并PLSVC,故采取了左束支起搏。

Chen等证明,LBBP植入应具有三种心电图电学特征,包括体表心电图QRS波的RBBB模式、起搏电极接近或处于左束支时的左束支电位以及达峰时间(约80ms)。

本例记录了左束支电位、带有RBBB模式的QRS波,达峰时间为78ms。表明LBBP成功。

术后回顾了患者CT影像结果,本例应该属于第二或第三亚型,因此,LSVC和RSVC都是可行的。本例提前制作了左侧的囊袋而患者右利手,希望在左侧植入。