在过去的 20 年里，TAVR 经历了显著的增长和发展。技术进步，加上不断扩大的临床证据，导致TAVR被广泛采用为主动脉瓣疾病的主流治疗方法。
新一代经导管心脏瓣膜 （THV） 显著改善了手术安全性、有效性和患者预后，使 TAVR 成为不同患者风险群体的有吸引力的选择。但 Valve 开发人员并没有固步自封。研究和开发仍在继续，TAVR的未来有望带来更多令人兴奋的可能性，进一步巩固其作为心血管医学变革性疗法的地位。
目前，只有 Edwards SAPIEN 3 Ultra、Medtronic EVOLUT FX 和 Abbott Navitor 瓣膜获得了美国食品和药物管理局 （FDA） 的批准。Abbott Navitor 瓣膜仅被批准用于手术风险高和极端的患者（图 1）。
第四种 THV 波士顿科学 Acurate-neo2 瓣膜于 2020 年在欧洲获得批准，在美国已完成随机临床试验，涉及 1,500 名不同风险水平的患者。
第五个瓣膜JenaValve也在欧盟获得批准，并具有突破性装置称号和FDA的研究性装置豁免，但该瓣膜主要针对单纯主动脉瓣反流患者开发。
虽然 TAVR 的大部分临床经验都与 Edwards 和 Medtronic 瓣膜系统有关，但潜在的 THV 阵容远远超出了这些领跑者，多达 10 到 20 种新型 TAVR 瓣膜正在开发中.
除了在美国已经拥有的瓣膜迭代外，世界各地的公司正在开发新的瓣膜，预计这些瓣膜将帮助我们在未来几年提高可交付性、耐用性和临床结果，甚至超越已经取得的成就。
卑微的开端
“第一代 Cribier-Edwards 瓣膜的死亡率为 50%，但在 50 天时不是 30%，它们在技术上足够困难，以至于如果我们植入它，它就会起作用，病人就会活下来。如果我们不这样做，病人就会死去。
这种过高的死亡率与技术和瓣膜尺寸的不足直接相关。早期的 TAVR 瓣膜是笨重，难以定位，并且使用的材料今天被认为是过时的。
TAVR 最初仅考虑用于被认为无法手术或风险极高的重度主动脉瓣狭窄患者。但在很大程度上，由于瓣膜技术的不断发展和随机试验的结果，它的使用范围已扩大到年轻和低风险的患者，因此它现在是主动脉瓣疾病的主流治疗方法。
在此过程中，TAVR 体验早期发现的几个问题已得到显着改善。例如，瓣周漏 （PVL） 是 TAVR 早期的常见并发症，但已通过更好的瓣膜设计、尺寸和植入技术得到解决，因此它不再被认为是主要障碍。
因为我们把这些瓣膜放在那些可能再活15年或20年的低风险患者身上，所以现在我们更多地考虑了终身管理的想法，为未来做规划。
– Michael J. Reardon，医学博士，FACC
“有了更好的尺寸、更好的植入和在瓣膜上添加裙边，任何轻度以上的 PVL 都是非常不寻常的。在大多数试验中，我们可能会看到 15% 或 20% 的轻度 PVL，但其他一切都无法追踪，这越来越接近外科瓣膜所提供的功能。
该领域还解决了通路部位问题（绝大多数手术是通过经股骨完成的，这有助于减轻血管并发症）和简化的输送系统，从而增加术者的信心，缩短手术时间并使其更具可重复性。
正如Reardon 所说：“植入 TAVR 瓣膜变得如此简单，以至于我可以在很短的时间内教别人做到这一点，而手术主动脉瓣置换术 （SAVR） 则需要数年时间才能掌握，并建议每种瓣膜类型只需要大约 10 个 TAVR 即可达到熟练程度。然而，两位外科医生都指出，患者和瓣膜的选择更加棘手，需要丰富的经验。
不幸的是，起搏器植入仍然是TAVR的一个问题，尽管一些瓣膜似乎比其他瓣膜表现更好。10%是美敦力和雅培设备的起搏器植入的平均值，但对于波士顿科学Acurate-neo2，我们看到的比率约为6%至8%。有了SAPIEN瓣膜，我认为我们已经看到了迄今为止我们经验中最低的起搏器率。在公共文献中，SAPIEN 瓣膜的含量约为 5% 或更低。
更好的技术和更好的操作人员体验也降低了并发症的风险，并改善了硬性临床结果。自 2011 年以来，TAVR 术后 30 天死亡率从 7.2% 下降到 2.5%，卒中开始下降（从 2.75% 下降到 2.3%）。1
球囊可膨胀或自膨胀 THV
市售的两种主要 TAVR 瓣膜是球囊膨胀瓣膜和自膨胀瓣膜。自膨胀瓣膜提供更大的有效孔口面积和更低的梯度，特别是那些采用环上的瓣膜，但与球囊扩张瓣膜相比，它们往往与对新起搏器植入的更大需求有关。另一方面，球囊扩张瓣膜允许更精确的定位和部署，从而加快手术速度并最大限度地减少并发症。
置换瓣膜与自体主动脉瓣瓣叶的正确定位和对齐（称为连合对齐）是 TAVR 的重要考虑因素，尤其是在为可能需要其他冠状动脉介入治疗的年轻患者植入装置时。
对于球囊扩张瓣膜的倡导者来说，这意味着使用它，因为它更短，如果需要，可以更好地进入冠状动脉。自膨胀瓣膜具有更好的血流动力学和耐久性，这会影响患者生命中的每一天，而不是未来冠状动脉通路的一些理论问题。
Acurate-neo2 瓣膜可以提供两全其美的优势。“如果自膨胀阀太短，它们可能很难部署，但 neo2 瓣膜是自上而下展开的，使用三个稳定拱进行轴向对准，并使用上下锚固冠在部署过程中进行准确定位。它非常稳定，就像气球膨胀一样，但也很短，因此可以很好地进入冠状动脉。它具有球囊扩张的低起搏率和自扩张瓣膜的血流动力学。
据报道，neo2在欧洲表现良好，但在美国仍在研究中。最近完成的 ACURATE IDE 试验已于今年 2 月完成入组，并将在所有风险类别中将 neo2 与 FDA 批准的两种 THV 进行比较。
正在进行的试验以提供长期数据
虽然TAVR的未来看起来很光明，但随着适应症的扩大，手术量的爆炸式增长，以及越来越多的临床中心提供该手术，长期耐久性仍然是一个关键问题。
随着时间的推移，THV 中使用的生物假体组织容易受到结构性瓣膜恶化的影响，这可能始于钙积聚和瓣叶恶化，然后发展为血流动力学恶化伴狭窄、反流或两者兼而有之。
到目前为止，在低风险患者中，我们有爱德华兹瓣膜的两年数据和美敦力瓣膜的三年数据。有趣的是，在两年后，爱德华兹的数据开始汇集在一起，显示TAVR和SAVR之间的差异较小，而在三年后，美敦力的数据正在扩大，有利于TAVR。
我们真的需要来自PARTNER和Evolut低风险试验的五年数据，这些数据应该在今年晚些时候和明年发布，因为该领域已经更多地转向低风险患者。我们需要找出长期数据是否在耐用性方面支持这一举措。
目前所有可用的瓣膜都有由猪或牛心包组织制成的瓣叶。正在开发采用创新瓣膜材料和其他设计创新的新型瓣膜平台，以提高长期耐用性。
RESILIA 组织，这是一种由 Edwards Lifesciences 开发的牛心包组织，它使用新型保存和抗钙化技术来防止钙结合并保护瓣膜组织。随着 3 年底在美国推出的 SAPIEN 2022 Ultra RESILIA 的推出，RESILIA 组织现已整合到 Edwards THV 平台中。RESILIA 组织还允许瓣膜在干燥包装条件下储存，便于在手术室中使用。
虽然目前所有可用的 THV 都比早期版本性能更好，但它们之间仍然存在一些重要差异，这使得瓣膜选择变得棘手。一些新的试验有望为希望提供长期解决方案的TAVR运营商提供重要指导。
SMART（SMall Annuli Randomized To Evolut 或 SAPIEN）试验是首次由行业赞助（美敦力）对两种最广泛使用的商用 TAVR 设备（Evolut 和 SAPIEN 3）在小解剖结构中的头对头比较。2 该试验将在美国、加拿大、欧洲、中东和非洲的 90 个地点进行。
该试验已完成 716 名患有小主动脉瓣环（基于多排计算机断层扫描的主动脉瓣环面积为 ≤430 mm2）和有症状的严重自体主动脉瓣狭窄的参与者的入组，预计一年内会有结果。
主动脉瓣环小患者通常是女性，在临床试验中的代表性往往不足，因此该试验也将是迄今为止以女性为主的最大规模的试验。
12个月时的共同主要终点包括死亡率、致残性卒中或心力衰竭再住院的临床结果复合以及血流动力学结构性瓣膜功能障碍、非结构性瓣膜功能障碍、血栓形成、心内膜炎和主动脉瓣再介入的瓣膜功能复合。
TAVR 在无症状和中度 AS 中的应用
重度主动脉瓣狭窄 （AS） 与预后不良有关，无需及时干预。手术或经导管主动脉瓣置换术 （AVR） 是目前唯一的治疗方法。
在 2019 年的一项研究中，研究人员发现，与无 AS（19 年死亡率，1%）相比，AS 患者的 44 年死亡率显着增加，范围从轻度到重度。
中度主动脉瓣狭窄（平均梯度 56.20-0.39 mm Hg，峰值速度 0.3-0.3 m/s）的 9 年死亡率为 67%，重度主动脉瓣狭窄的 40 年死亡率为 0%。
休斯顿卫理公会医院心脏外科主任Reardon说，一旦超过约15毫米汞柱的平均梯度，死亡风险就会增加。“轻度总比没有差，中度比轻度差，重度比轻度差一点，主动脉瓣狭窄在任何层面上都不好。一项纳入 25 项研究和 12,143 名患者的荟萃分析证实，中度 AS 的死亡风险高于无 AS 或轻度 AS，但低于重度 AS。
在 PARTNER 1 和 974 试验中，在 2,3 名接受经导管或手术 AVR 的患者中，约 15% 的患者心脏损伤较基线改善，约 60% 的患者保持不变，约 25% 的患者在一年内恶化。
在一项多中心试验中，与完全由心血管死亡驱动的“观察等待”相比，随机分配到早期手术的极重度AS无症状患者随访期间30天手术死亡率或心血管死亡的综合死亡率较低（1% vs. 15%;心率，0.09;p=0.003）。同样，在观察等待的情况下，猝死的累积发生率在四年时为4%，在八年时为14%。
“总之，中度和无症状AS是有害的。任何数量的AS都是有害的，生理学支持早期干预......”。几项正在进行的试验（EXPAND TAVR II、PROGRESS、EARLY TAVR 和 EVOLVED）将提供更多信息，为实践提供信息。
引用
Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT registry of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2020;76:2492-2516.
Herrmann HC, Abdel-Wahab M, Attizzani GF, et al. Rationale and design of the SMall Annuli Randomized To Evolut or SAPIEN Trial (SMART Trial). Am Heart J 2022;243:92-102.
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