1. 典型心绞痛的定义

部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定

范围：手掌大小

性质：压迫感、沉重感

诱因：体力活动中，而不是劳累后出现

缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）

2. 有助于鉴别胸痛原因的几个问题

ST段轻度压低，T波异常可见于正常人群男性7.7%，女性8.4%。以下人群更常见：女性、老年人、血电解质紊乱、使用抗心律失常药物等。

此外，仅根据心电图诊断心肌梗死也不全面，心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合心电图的动态改变，作出正确诊断。

1. 基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。

2. 运动试验对冠心病诊断的应用价值：

1）协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。

2）估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。

3）测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。

4）观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。

3. 心电图运动试验不是所有患者都适合。对于有预激综合征、起搏心律、左束支传导阻滞、运动前基线ST段压低大于1mm的患者不适合行心电图运动试验。

4. 禁忌症：

1）急性心肌梗死 (2天内)

2）不稳定性心绞痛，休息时胸痛

3）未经治疗的威胁生命的心律失常

4）高度房室传导阻滞

5）急性心肌炎和心包炎

6）重度阿-斯综合征

7）严重梗阻型肥厚性心肌病

8）未控制的高血压

9）肺栓塞或主动脉夹层

5. 阳性标准：

1）典型的心绞痛；

2）以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于1min（见图1、图2）；

3）除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm；

4）收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。

图1 运动前心电图

图2 运动后心电图

1. 分类：

间接影像检查：冠状动脉造影、冠状动脉CT扫描、冠脉内超声检查（IVUS）、冠状动脉光学相干断层显像（OCT）；

直接影像检查：冠状动脉内血管镜。

2. 冠状动脉造影应用：明确诊断、指导治疗、寻找病因及重大手术前排除冠心病、急诊冠状动脉造影。是目前诊断冠心病的“金标准”。目前常用的是选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。

图3 选择性冠状动脉造影术

3. 冠脉CT扫描的应用：是冠脉造影前的筛查手段，冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况。但受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难。

图4 左图：冠脉CTA图像；右图：对应的造影结果

4. 冠状动脉内超声检查（IVUS）

IVUS在冠心病诊断的意义：可发现冠脉造影未能显示的斑块、发现特殊部位（LM、血管开口）病变、鉴别斑块形态、测量血管真实直径、精确判断造影临界病变的程度、心脏移植术后冠脉病变的发现；

图5 IVUS可对血管及斑块进行测量

IVUS在介入治疗中的应用：精确判断血管直径、病变范围；判断病变特征指导器械选择；评估临界病变的严重程度；了解治疗后管腔增大的机制；指导支架置入和斑块消融；发现并发症；发现支架内再狭窄。

图6  IVUS可指导支架的植入

表1 IVUS的优点和局限性

5. 冠状动脉OCT检查

1）原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构；

2）分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。

3）特点：

• 可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块；

• 可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块；

• 识别红、白血栓敏感；

• 可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析

图6 OCT可识别纤维、脂质和钙化病变

表2 OCT和IVUS对比

面对冠心病患者越来越复杂的临床背景和冠脉解剖学特点，合理选择诊断方法有助于制定个体化的最优化治疗策略，从而最大限度地改善患者的临床预后。