经皮冠状动脉介入治疗临床进展：关键临床试验综述

2024

08.08

06:10:00

作者

郑刚

经皮冠状动脉介入治疗临床进展：关键临床试验综述

在循证医学时代，临床指南是指导各级医生治疗患者的依据。而大多数多中心大规模双目随机对照临床试验的结果可以改变和修正临床指南。在过去的一年里，几项可能改变临床实践的里程碑式试验在主要国际会议上发表，包括美国心脏病学会（ACC）、欧洲经皮心血管介入学会（EuroPCR）、欧洲心脏病学学会（ESC）、经导管心血管治疗学（TCT）、美国心脏协会（AHA）、欧洲心律协会（EHRA）、心血管血管造影和介入学会（SCAI）和心血管研究技术（CRT）。本文将回顾了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）临床进展。

1 冠状动脉血运重建

先前的试验，如COURAGE、ISCHAEMIA和ORBITA-1试验提出了在稳定型心绞痛中观察到的PCI的益处可能主要是安慰剂效应的可能性^[1-2]。广受期待的PCI治疗稳定型心绞痛（ORBITA试验）的安慰剂对照试验2研究，随机（1:1，双盲）将301名缺血和≥1严重病变的患者接受PCI，并与假安慰剂程序进行完全血运重建。在登记时，所有患者都停止服用抗心绞痛药物。在12周时，PCI的使用与平均心绞痛症状评分的主要终点显著降低有关（2.9比5.6；OR=2.21；P<0.001），每日心绞痛频率降低（0.3 比0.7；OR=3.44），慢性冠状动脉综合征（CCS）等级降低（0.9 比 1.7），平均跑步机运动时间改善（700.9 比 641.4 s），西雅图心绞痛问卷中心绞痛自由度改善（80.6 比 66.2）。因此，与ORBITA-1试验相比，该试验在假对照设计中证实了PCI对稳定型冠状动脉疾病（CAD）的抗心脏病益处^[3]。

在ISCHAEMIA试验中观察到接受PCI治疗的CCS患者出现过度非心脏死亡的可能性。Navarese等^[4]在荟萃分析中直接评估了这个问题。在比较CCS患者非心脏死亡率的18项试验（n=16 908）中，将PCI加药物治疗与单独药物治疗相比较。在平均5.7年的随访中，PCI未发现显著的非心脏性超额死亡率（RR=1.09），这是令人放心的。

指南建议，中度冠状动脉狭窄的血运重建应以缺血证据为指导（通过血流储备分数[FFR]或经验证的静息指数，如瞬时无波比值[iFR]）。iFR SWEDHEART试验的最初1年和5年随访显示，主要不良心血管事件（MACE）或死亡没有显著差异^[5]。同样，DEFINE-FLAIR试验（中度狭窄的功能性病变评估以指导血运重建）在1年时显示出iFR与FFR策略对MACE（死亡、心肌梗死或计划外血运重建）的非劣效性（6.8%比7.0%，P<0.001，非劣效）^[6]。然而，DEFINE-FLAIR试验的5年随访报告称，iFR与MACE升高的趋势相关（21.1%比18.4%；HR=1.18；P=0.06），尽管过量仅在PCI治疗的亚组中出现（HR=1.36；P=0.01），而在延迟亚组中没有出现^[7]。一项对iFR SWEDHEART和DEFINE FLAIR试验的5年汇总数据进行的研究级荟萃分析报告了类似的结果，即iFR与MACE增加（HR= 1.18）和全因死亡率增加（HR=1.34）相关，尽管过量仅在接受PCI的亚组中可见^[8]。令人惊讶的是，过度MACE风险预计主要发生在延迟组，例如，如果iFR导致预测意义重大的左主干或左前降支病变。因此，SWEEDEHEART研究人员对来自SWEEDEEART注册中心的42 887名患者进行了一项新的大型分析，并报告称iFR与FFR在5年时与MACE风险增加无关（调整后的HR=0.99；P=0.72）或死亡风险（调整后HR=1.04；P=0.43），治疗亚组或延期亚组之间也没有任何差异^[9]。注册数据令人放心，但争论可能会继续，尤其是对于大面积心肌附近的较大血管。

2 血管内成像

与仅血管造影引导的PCI相比，血管内成像可改善预后。迄今为止，大多数临床结果研究都与血管内超声（IVUS）有关。光学相干断层扫描（OCT）引导的冠状动脉支架植入与血管造影比较（ILUMIEN-IV）试验，将2 487名高危患者随机分为OCT引导的PCI和仅血管造影引导的PCI。OCT组获得了明显更大的急性最小支架面积（主要成像终点；5.72 比5.36 mm²；P<0.001），但令人失望的是，这并没有转化为2年靶血管衰竭主要临床终点的显著降低（7.4%比8.2%；HR=0.90；P=0.45）。OCT组支架血栓较少（0.5%对1.4%；HR=0.36）的观察结果令人鼓舞，但仅产生假设^[10]。然而，复杂分叉病变的OCT或血管造影引导PCI（OCTO-BER）试验将1 201名接受复杂真分叉PCI的患者随机分为OCT引导PCI和血管造影引导PCI。在中位随访2年时，OCT与心脏死亡、靶病变心肌梗死（MI）或缺血驱动的TLR的主要终点显著降低相关（10.1%比14.1%；HR=0.70；P=0.035）^[11]。一项对20项随机试验（n=12 428）（包括ILUMIEN-IV和OCTO BER试验）的荟萃分析报告，血管内成像（IVUS或OCT）引导的PCI与仅血管造影引导的PCI相比，心脏死亡、靶血管MI或TLR的主要终点降低了31%^[12]。

虽然OCT与IVUS相比提供了额外的近场分辨率，但改善临床结果的相对有效性尚不清楚。OCT引导与IVUS引导的PCI（OCTIVUS试验）多中心开放标签试验对2 008名接受PCI至OCT与IVUS的严重冠状动脉病变患者进行了研究。在1年时，OCT和IVUS组的主要复合终点（心血管死亡、靶血管MI或缺血驱动的TVR）相似（2.5%对3.1%；P为非劣效性<0.001）^[13]。在2年时，对患有复杂冠状动脉病变的患者（n=1 475；73.5%的队列）进行的预样本亚分析再次报告OCT的复合结果发生率相似（6.5%对7.4%；HR=0.87，P=0.50），尽管目标血管MI较低（0.8%对2.4%，HR=0.35；P=0.03）和手术并发症较低（1.7%对3.4%；P=0.03]，这可能与IVUS组更积极的支架尺寸和围手术期MI有关^[14]。

3 分叉支架和新支架技术

分叉病变的PCI仍然是常规实践中经常需要的。孔间薄支柱支架可以改善临床结果，并促进复杂病变中更复杂的支架技术^[15]。欧洲分叉俱乐部左主干（LM）冠状动脉支架（EBC-main）研究将来自11个欧洲国家的467名左主干分叉病变患者随机分为临时策略和系统双支架方法（使用Resolute Onyx支架）。尽管两种支架技术的选择由手术人员自行决定^[16]，但双臂都必须采用亲吻球囊内固定和近端优化技术（POT）。3年时，临时双支架入经与系统双支架入径的死亡、MI和TVR的复合物相似（23%与29%；P=0.013）。同样，欧洲冠状动脉分叉（EBC）2试验将200名非LM分叉患者随机分为临时T形支架与双支架裙裤策略（Nobori支架；16%临时组进行T支架植入）。手术时间、X射线剂量和成本都有利于更简单的手术。在5年的随访中，临时性和系统性裙裤组的死亡、MI或TVR发生率保持相似（18.4%比23.7%；P=0.36）^[17]。这些数据，即使是最新一代的薄支柱支架，在大多数情况下，也继续支持从临时策略开始，而不是预先使用两个支架策略。

超薄支柱支架（厚度<70µm）可能较少血栓形成，内皮化更快。COMPARE 60/80试验将732名高出血风险患者随机分为超薄（60µm）支柱支架（Suprafex Cruz；SMT）和较厚（80µm）的支柱支架（Ultimaster，Terumo），尽管双重抗血治疗（DAPT）持续时间较短（平均持续时间为30天）。超薄Suprafex支架符合4.0%的非劣效性标准，心血管死亡、MI、TVR、中风或大出血的主要结果发生率相似（17.1%比15.4%；HR=0.89）^[18]。针对第一代耐用聚合物支架出现的过度支架血栓形成，开发了可生物降解聚合物支架。

然而，新的耐用聚合物设计与更低的支架血栓形成率有关。因此，生物降解聚合物西罗莫司洗脱支架与耐用聚合物依维莫司洗脱架在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中的长期研究结果是相关的。BIOSTEMI试验将1 300名STEMI患者随机分为西罗莫司洗脱生物可降解聚合物支架（Orsiro）和依维莫司洗脱耐用聚合物支架（Xience Prime/Xpedion）。在5年随访中（85%的患者可获得数据），Orsiro支架与心脏死亡、靶血管MI或TLR的主要转归显著降低相关（8%对11%；RR=0.70）；有趣的是，可生物降解聚合物组的支架血栓形成率较低（1.7%比2.6%）^[19]。这表明可生物降解的聚合物支架可能确实优于耐用的聚合物支架（尽管需要使用相同药物和聚合物亚型以外的相同支架进行进一步研究才能准确评估）。

经皮冠状动脉介入治疗临床进展：关键临床试验综述

无聚合物支架设计也可以缩短支架愈合并促进缩短DAPT，但与可生物降解聚合物DES相比，数据仍然有限。在所有接受PCI（PARTHENOPE试验）的患者中，无聚合物与可生物降解聚合物药物洗脱支架和个性化与标准双重抗血小板治疗持续时间的研究将患者随机分为Cre8无聚合物支架（n=1 051）与Synergy生物可吸收聚合物依维莫司洗脱支架（Boston Scientifc；n=1 056），并进一步随机分为个性化DAPT与标准12个月DAPT。虽然不含Cre8聚合物的支架符合非劣效性标准，1年时心血管死亡、靶血管MI或TLR的发生率相似（8.2%比7.2%；非劣效率P=0.04），但更多的Cre8患者出现了定义不良或可能的支架血栓形成（11比3名患者，P=0.04）^[20]；因此，需要进一步的研究来确定该设备的最佳DAPT策略。

4 药物涂层球囊（DCB）和支架技术

支架内再狭窄（ISR）的管理仍然是一个具有挑战性的问题。欧洲和国家间的数据支持使用药物包被气囊。第一项多中心US DCB冠状动脉ISR研究，评估紫杉醇涂层PTCA球囊导管治疗支架内再狭窄受试者的临床试验（Agent-IDE试验），随机（2:1）480名支架内再窄患者接受紫杉醇涂层球囊与球囊血管成形术。在1年时，药物DCB与主要终点死亡、靶血管MI或TLR的显著降低相关（17.9%比28.7%；P=0.0063），正如预期的那样，这是由TLR和靶血管MI的降低所驱动的^[21]。该试验可能为美国食品药品监督管理局的批准提供依据。

尽管西罗莫司药物比紫杉醇更适合用于药物洗脱支架，但由于其亲脂性比紫杉醇低，它们在DCBs中的应用受到合适的兴奋剂的限制。Chen等^[22]将来自16个中国中心的258名缺血性支架内再狭窄患者随机分为西罗莫司涂层球囊（SCB）（SeQuent SCB）与紫杉醇涂层球囊（PCB）（SeQuentPlease Neo；均为B.Braun Melsungen AG）。9个月时，SeQuent SCB达到支架内晚期管腔主要终点的非劣效性损失（0.35 比0.31 mm；绝对差异0.05 mm；非劣效性界限0.2 mm）。这在TRANSFORM研究（评估小冠状动脉西罗莫司涂层球囊在小血管中的有效性的多中心随机试验）中得到了进一步评估，该研究将121名患有小血管冠状动脉疾病（参考血管直径<2.75mm）的患者纳入小冠状动脉西罗莫司涂层球囊与紫杉醇涂层球囊的研究。在这项研究中，SCB未能实现9个月净管腔增加的非劣效性（0.25 比0.48，P非劣效率=0.173；绝对差异-0.23 mm；非劣效期margin 0.3 mm），部分原因是PCB更频繁的晚期管腔扩大^[23]。

小结

本文总结了过去一年里年发表的关键PCI临床试验，其中许多试验可能会影响临床实践和指导方针的制定。这些临床试验的结果支持了使用血管内成像指导冠状动脉介入治疗的可靠数据。关键的PCI试验，如ORBITA 2、MULTISTARS-AMI、ILUMIEN-IV、OCTIVUS和OCTOBER。此外，一些试验评估了新的支架设计和技术，如BIOSTMI、PARTHENOPE和TRANS-FORM。

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