胫骨平台后内侧骨折（tibial plateau posteromedial fracture）常见于高能量损伤后。它们可以单独出现，也可以与侧柱断裂一起出现。在临床上的发病率并不高，其发生的主要原因是屈曲位膝关节同时受到内翻以及轴向暴力而形成，导致胫骨平台后内侧平台在冠状面的压缩或者劈裂。骨折线一般起始于冠状面，与胫骨长轴呈30-45°向下延伸，同时伴有韧带、膝关节囊撕裂以及侧副韧带损伤，部分患者还同时出现外侧平台内侧部分塌陷。
图1 胫骨平台后内侧骨折的骨折线走向（箭头）。（参考文献1）
胫骨平台后内侧骨折部位偏后，解剖过程复杂，易出现误诊和漏诊。因此，选择合理的手术治疗方法对患者术后骨关节功能恢复起着重要作用。临床上对胫骨平台后内侧骨折患者主要采用手术治疗，但最佳的手术入路及内固定方法目前仍存在较大的争议。
注：后内侧平台骨折一般为屈曲位所导致的损伤，呈现冠状位骨折块。内侧平台关节面以及支撑该关节面的内侧部分比外侧部分要坚强，因此内侧平台骨折少见，可一旦内侧平台发生骨折，往往是受到更为严重的暴力。
下面通过几个病例来进一步学习胫骨平台后内侧骨折的治疗，并进一步学习后内侧入路（Lobenhoffer入路）。
第一部分 手术失败案例分享
单独胫骨平台后内侧骨折临床较为少见且其骨折特殊，损伤机制复杂，极易出现因骨折固定方式选择不当导致骨折内固定失效、骨不连、再次移位及关节功能活动障碍等并发症。
案例一：在劈裂骨折块较大的情况下，单纯使用拉力螺钉固定，支撑力弱，抗剪切应力差，易造成复位丢失（图2-1，图2-2）。
图2-1 拉力螺钉（由前向后）固定术后10个月胫骨近端骨不愈合患者，矢状位x射线，b横向CT。（参考文献1）
图2-2 拉力螺钉固定（由后向前）术后8个月出现后内侧骨折错位、不愈合， X线（a,b）和CT检查（c）。（参考文献1）
案例二：前外侧入路胫骨近端锁定钢板联合前后拉力螺钉固定胫骨平台后内侧劈裂骨折，胫骨近端外侧锁定钢板螺钉方向是根据钢板的设计而预定的，外侧螺钉从冠状位置入，常与内后侧骨块的骨折线平行，从而不能很好地固定后内侧骨块。
图3 一名43岁的男性患者,因不稳定的Moore I型胫骨平台后内侧骨折，通过传统的前外侧入路进行切开复位钢板和前后拉力螺钉内固定治疗。术后5个月由于疼痛，复查X线可见后内侧裂块错位和延迟愈合改变（A）。由于疼痛和延迟愈合的放射学证据，患者接受了第二次手术。通过直接后内侧入路进行内固定物取出和重新复位，并用4.5 mm T形钢板作为抗滑动钢板固定骨折。（B）显示了3个月的随访射线照片。（参考文献2）
Lobenhoffer入路手术案例分享
Lobenhoffer方法（后内侧入路）于1997年德国医生Lobenhoffer, P.等首次描述，采用仰卧位下后内侧入路可进入胫骨近端的后内侧和后侧，允许使用后内侧板复位和稳定该位置的骨折。
图4-1 仰卧位屈膝状态下后内侧入路示意图（参考文献3）。
图4-2 胫骨平台后内侧脱位骨折案例。a初始X光片显示内侧夹层骨折，有较大的后内侧碎片和额外的外侧印模。b骨折的三维CT重建。C固定技术示意图。碎片的尖端由防滑板支撑，联合拉力螺钉固定。D术后28个月复查X线。（参考文献3）
图4-3 术后膝关节功能良好。（参考文献3）
Lobenhofer和Galla于2003年对上述后内侧入路进行了改良，通过俯卧位下直接后内侧入路显露后内侧骨折块，文中通过分享3例胫骨后内侧骨折脱位的病例来进一步详细描述了该手术入路（Lobenhoffer入路）。
图5 后内侧入路深层结构：骨折断端显露后 T形钢板固定；（腓肠肌内侧头，*），骨折线（箭头）。（参考文献1）
2007年，Johannes K.M.Fakler等进一步详细描述了Lobenhoffer入路固定胫骨后内侧平台骨折的手术方法，并提供了两个案例作为该方法的示例。Lobenhoffer入路不涉及神经血管束的解剖，可以实现良好的骨折可视化和钢板的适当放置，同时最大限度地减少软组织解剖。此外，俯卧定位能够通过膝盖的轴向牵引和过度伸展来容易地进行复位。
图6 Lobenhoffer入路；A、皮肤切口沿腓肠肌内侧头，不穿过腘窝；B、筋膜切口；C、术中放置后方支撑钢板。
图7-1 一名48岁的男性患者，摩托车事故导致闭合性左胫骨平台后内侧劈开骨折脱位术前x光片（Moore I型，SchatzkerⅣ，AO 41-B2.2）。
图7-2 高度不稳定Moore I型骨折脱位在使用跨关节外固定器闭合复位前（A）和复位后（B）的术中视图。
图7-3 Moore I型骨折切开解剖复位后的术后x光片，用后3.5mm锁定加压钢板抗滑移钢板和两颗3.5mm经皮皮质螺钉固定。
图7-4 一年的随访X线片AP（A）和侧位（B）显示复位维持和骨折愈合。（参考文献2）
第三部分 Lobenhoffer入路手术视频
下面是Hake, Mark E 和 Goulet, James A 通过手术视频讲解俯卧位下Lobenhoffer入路固定胫骨后内侧平台骨折的手术技巧。文末附有完整手术视频。
本病例是一名39岁男子，越野自行车事故导致胫骨后内侧平台骨折（OTA 41-B3.2，Moore 1型）（参考文献4）。
以下图片来源于视频，通过截图后组合完成。文末附有完整手术视频供大家学习。
图8-1 术前X线及CT三维重建
手术取俯卧位Lobenhoffer入路：
①以腓肠肌内侧头为解剖标志，沿腓肠肌内侧头做一皮肤切口，长6~8cm，止于关节线；
②切开皮肤及皮下组织后，显示腓肠肌内侧筋膜（腓肠肌的 2 个头之间可见小隐静脉，注意保护）；
③切开腓肠肌内侧头肌筋膜，切口近端可见鹅足肌腱；
③在腓肠肌内侧和鹅足之间间隙钝性分离，将腓肠肌内侧头牵向外侧，向内侧牵开半膜肌，随后找到腘肌；
④从腘肌上缘将其向下剥开或切开，直到完全暴露骨折部位；
⑤通过膝关节的轴向牵引和过度伸展可容易地对骨折间接复位。解剖复位骨折，置入支撑钢板，术中透视满意；
⑥分层缝合切口。术后复查X线片。
Lobenhoffer入路提供了一种安全的替代方案来解决高能胫骨平台骨折中常见的后内侧骨折。它可以直接观察骨折块，以准确的复位和钢板固定。后部神经血管束受到保护，软组织被膜可以可靠地愈合。使用这种方法将最大限度地治疗孤立的胫骨平台后内侧骨折和胫骨平台双髁骨折（联合入路）。
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