作者：袁泉  ,Khadka Prapti ,张笑涵 ,张士文 

减张切口通常是额外的、沿着皮瓣的近心或远心侧边缘所做的垂直向或水平向延长切线。其目的是更好地暴露术野、无张力地创口闭合，以及便于将皮瓣移至新的位置。减张切口的使用会增加创口的表面积，增加术后的水肿反应。

1.1 水平切口

1.2 垂直切口

相对于水平切口，垂直切口往往能实现更大的皮瓣可移动性。垂直切口往根尖向的切线需要延伸超过膜龈联合线，才能给予皮瓣足够的可移动性。Zuhr等[7]在进行垂直切口设计时，根尖向的切线通常稍微以弧形往内前进形成皮瓣的底部。这样略成“C形”的切线形状虽然会减少皮瓣的底部宽度，但不会影响皮瓣的血供，因为底部黏膜的血液循环要优于上部的牙龈。通过这样的切线设计可以大幅减少冠向移位皮瓣所受的张力。为了防止术后的牙龈退缩，垂直切线的冠方应在邻牙的线角处，不应该通过龈乳头或是让切线位于牙根的最隆起部位。Park等[8]通过实验发现，增加一侧的垂直切口可以增加约1.1 mm的瓣的提升，两侧垂直切口可以增加约1.9 mm。Block等[9]最早介绍了一种隧道植骨技术，其只通过在缺牙区近中做一个从嵴顶延伸至膜龈联合下方的垂直切口，然后向远中进行全厚瓣的剥离，形成一个骨膜下隧道，然后在隧道内植骨。在切口线近中进行少量的黏膜剥离，以实现创口的无张力缝合。随后很多学者[10]对该技术进行了改良，通过双垂直切口，或辅助水平切口等都获得了不错的成骨效果。由于保留了骨膜的完整性，术后反应较小，相对较为微创。但由于单垂直切口获得的减张程度有限，该技术仅用于小范围的水平型骨缺损，尤其是水平凹陷型骨缺损类型。除此之外，还有一些学者[11-13]报道了仅在非角化黏膜制作垂直切口来进行植骨的技术。这些技术因为切口在膜龈联合线或根方，因此可以获得同等的减张量，其手术更为微创且避免了角化黏膜产生瘢痕或牙龈退缩的风险。但是其多用于小范围的凹陷型骨缺损。

1.3 骨膜减张切口

骨膜为内外两层结构组成的致密结缔组织。外层为纤维层，结构致密；内层为形成层，富含成骨及成骨前体细胞，影响骨形成[14]。骨膜因为缺少弹性纤维，因此其拉伸和可移动性差，临床上常通过将根方骨膜切断，从而降低瓣的张力，提高瓣的移动性，达到无张力的创口关闭，即骨膜减张切口（periosteal releasing incision，PRI），该技术为口腔种植临床上最常用且最为经典的减张技术。Park等[8]通过实验发现，骨膜减张切口可以实现大约5.5 mm的瓣的提升。Romanos [15]详细介绍了骨膜减张切口的操作要点，即使用新的刀片以垂直或60°抵至骨膜，连续切开骨膜，深度为1~3 mm。手术刀片切割的方向应与膜龈联合处平行，切勿切入太深，以免皮瓣穿孔。其优点为操作相对简单，减张量大。缺点为术中易出血及术后疼痛、水肿反应较重。随后，Hur等[16]介绍了一种改良的骨膜减张切口（modified periosteal releasing incision，MPRI），其在全厚瓣的根方将骨膜切开，深度小于0.5 mm，将瓣分为冠向部分和根向部分。其中冠向部分使用刀片的背部或钝的剥离子，以“扫地”的方式进行冠向移动，将骨膜与黏膜剥离。根向部分则使用刀片或者钝的骨膜剥离子平行于骨膜进行切开或剥离。通过该方法可以实现大于15 mm的瓣的提升。该技术的优点：①较浅的骨膜切口减轻了术后反应；②冠向的剥离及根向的骨膜分离切口更加提升了瓣的可移动性；③由于骨膜切口较浅，减少了损伤颏神经的风险。缺点则是技术敏感性强。类似MPRI，Urban[5]提出了骨膜松解技术（periostea-elastic technique）：第一步为小心地切开骨膜至两侧的垂直切口线，不要深及骨膜下的结缔组织层；第二步则将刀片先以45°角度，再以90°进行“扫地”式切开致密的骨膜束；最后，使用钝性骨膜剥离子进行冠向移动剥离，彻底分离，松解骨膜下层的弹性纤维。其要点为彻底的骨膜切开及结缔组织层弹性纤维的钝性松解。我们认为此方式可获得极大程度的减张效果，适用于所有骨增量类型的创口关闭。最近，Inoko等[17]提出了应用弯剪刀进行骨膜减张的技术（upward-motion scissors technique）。方法为将剪刀刃插入骨膜和结缔组织层之间，分离提起骨膜层，刀刃向上移动，小心剪开骨膜进行骨膜切口。通过以1 mm为间隔在骨膜上制作的多个减张切口，可以获得较大的瓣提升度。使用剪刀能更好地避开骨膜下的血管和神经，更好地把控切口深度。对于下颌后牙区，此方法可以减少对颏神经的损伤。但是此方法相对更为耗时，存在一定的技术敏感性。Moslemi等[18]提出了使用激光进行骨膜切开减张的方法，并将其和刀片进行比较后认为其更为微创，术后水肿及疼痛反应更小。随着技术的进步，目前以微创的方式浅层切开骨膜，并使用减张器械将其与黏膜层进行钝性分离可获得很大程度的减张效果。需要注意的是，以上改良骨膜减张切口技术的报道多见于下颌后牙区，由于下颌区骨皮质较为致密，骨膜与骨面粘连较少。在进行全厚翻瓣后可以获得清晰完整的骨膜结构，通过上述方法可以比较容易地进行骨膜减张。而对于上颌来说，由于骨质较松，骨膜与骨面有较多的纤维连接，翻瓣过程中往往容易造成骨膜完整性破坏，在通过上述方式进行减张时存在一定的技术敏感性，常需要辅助张力梳反复剥离或使用尖刀片小心地进行锐性分离骨膜，伸展结缔组织层的弹性纤维，才能获得比较理想的减张效果。

口腔种植手术翻瓣可分为全厚瓣、部分厚瓣和复合瓣。全厚瓣包含了全层黏膜和骨膜，又叫黏骨膜瓣，在常规种植手术中最为常用，因其保存了骨膜的完整性，所以该瓣的动度有限，常需要结合骨膜减张切口才能获得较大的瓣的提升。部分厚瓣是从骨膜上方翻起的软组织瓣，又叫黏膜瓣；由于解除了整个非弹性骨膜的限制，此类瓣的游离度大，减张效果佳；但其剥离难度大，操作不慎时易造成黏膜穿破。复合瓣，即在瓣的游离端部分包含骨膜，而在瓣的根部与骨膜分离，以增加瓣的游离度。减张瓣常指部分厚瓣或复合瓣，因其游离度大，常用于大范围的骨增量，以下介绍常用的几种减张瓣的设计，以供读者参考。

2.1 双层瓣

Hur等[19]提出了双层瓣切口技术（double-flap incision，DFI）。该技术是在牙槽嵴顶做一个水平切口和一个近中垂直切口，然后将全厚瓣分成骨膜层和黏膜层，完成植骨后将骨膜层与舌侧黏膜行水平褥式缝合，然后再通过水平褥式缝合和间断缝合将颊侧黏膜层与舌侧瓣缝合关闭创口（图1）。骨膜层的分离使得骨增量术区创口能获得无张力的初期关闭。这种减张瓣的设计比较适用于后牙区的水平及垂直向骨增量。其优点为：①能显著降低瓣的张力，获得较大的瓣提升高度；②由于近中垂直切口距邻牙组织2 mm，植骨区创口不受邻牙污染，邻牙组织也不会发生退缩；③不同于PRI容易切断骨膜下的血管网，该技术保留了骨膜层的血供，术后肿胀、疼痛反应也比较轻。在Ogata等[20]的一项关于 PRI和DFI对比的临床前瞻性试验中，DFI比PRI平均多获得2.51 mm的推进量，DFI术后并发症（疼痛、肿胀、出血）的发病率也低于PRI组。其缺点为技术敏感性高，在分离瓣的过程中可能会造成瓣的穿孔，尤其在黏膜较薄的情况下。

2.2 冠向移位舌侧瓣

Ronda等[21]介绍了一种冠向移位舌侧瓣 （coronally advanced lingual flap，CALF），其在近中舌侧延长一个牙位做垂直切口，舌侧全厚翻瓣至下颌舌骨肌线，然后使用钝性剥离器械置于下颌舌骨肌肌膜向延续的结缔组织带内，再向冠方轻柔提拉，将其肌附着于舌侧瓣剥离。作者报道的69个系列垂直向植骨病例中都获得了100%的初期创口闭合，这种舌侧移位瓣使用钝性器械和仅剥离下颌舌骨线，减少了损伤口底精细解剖结构的可能性。Zazou等[22]进行了一项纳入40例患者，进行钛网水平向GBR的临床随机对照实验，对比了CALF、DFI、MPRI及PRI在瓣的推进量、疼痛、肿胀及钛网暴露方面的差别。结果表明，CALF具有最大的瓣推进量，平均达到19.9 mm，PRI最小，为10.2 mm。CALF在钛网的暴露率及暴露量方面也是最低的。之后，Urban等[23]对其进行了改良，并在尸体上的口腔分区随机对照试验中比较了改良舌侧推进瓣和传统的方法，用改良方法的组织瓣的推进量显著增加。改良舌侧推进瓣基于下颌舌骨肌附着的解剖考虑，以及对重要解剖结构的保护（例如舌神经及舌下动脉），将舌侧分为Ⅰ区、Ⅱ区及Ⅲ区。Ⅰ区在磨牙后垫，舌神经在邻近区域走行。为了保护舌神经，仅仅将钝性器械深入到磨牙后垫下方抬起黏膜，不做任何垂直切口。Ⅱ区在磨牙区，这个区域内下颌舌骨线附着接近牙槽嵴。使用钝性剥离子将舌侧瓣与下颌舌骨肌分离。Ⅲ区是前磨牙区，在下颌骨舌侧，骨膜的附着位置很深。此区域需在邻牙的近中舌侧做一个小的垂直切口，舌侧骨膜使用15号刀片的刀背以90°“扫地”式的旋转方式进行骨膜切开，切开后使用骨膜剥离器械冠向剥离。通过3个区域不同方式的减张，既可以保护重要的解剖结构，又可以获得极大的瓣提升度，在垂直骨增量情况下可以获得无张力的创口关闭。

2.3 颊侧/腭侧半厚带蒂反折瓣

Fugazzotto [24]提出了一种腭侧半厚带蒂反折瓣，用于引导骨再生手术中的软组织关闭。该方法是在腭侧做2个垂直切口，翻开腭侧全厚瓣，在瓣的根方基底做水平切口，深度为一半的瓣厚度，然后冠向进行切开分离至顶部并保留半厚瓣的蒂。通过此方法可以延长腭侧的软组织长度，达到腭侧软组织松解减张的效果（图2）。但是该方法操作难度大，容易造成腭侧黏膜的穿透，且减张效果相对有限。随后，Triaca等[25]将这种带蒂的反折半厚瓣用于颊侧，取名叫骨膜成形术（periosteoplasty）。该技术可以获得更大程度的黏膜减张，适用于大范围的骨增量，并且可以获得一定的黏膜增量。最近，Yu等[26]的一项临床前瞻性研究结果表明，使用这种颊侧带蒂半厚瓣可以获得更大的瓣的推进量，不管是GBR还是Onlay植骨都可以获得无张力的创口关闭及术后并发症少的效果，可以作为常规骨膜减张切口的替代方案。Urban [5]在其垂直向骨增量病例并且伴有较浅前庭沟及瘢痕组织的情况下，常联合使用该技术来实现创口的关闭。但是该技术存在较高的技术敏感性，在冠向制备半厚瓣的过程中可能造成黏膜的穿孔。

2.4 骨膜袋状瓣

类似于双层瓣，Steigmann等[27] 提出了骨膜袋状瓣（periosteal pocket flap），其在牙槽嵴顶做水平切口和近远中垂直切口（不切透骨膜），将颊侧瓣分离为黏膜层和骨膜层，再翻起骨膜形成骨膜袋，在袋内放置骨替代物进行骨增量。与双层瓣类似，该瓣的设计增加了皮瓣的弹性和活动度，从而达到无张力的创口关闭。同时骨膜袋提供了稳定性和移植物的容纳空间。在作者报道的系列病例中，瓣平均水平增加4.3 mm，植入成功率为100%。其缺点为技术敏感性高，对于较薄的黏膜，可能会造成黏膜穿破的风险。最近，有学者[28]对该技术进行了改良，针对较薄的黏膜提出了黏膜剥离技术（mucosal detachment technique），即不再进行垂直切口，并且在膜龈联合线冠方进行全厚翻瓣，在联合线的根方使用特殊的黏膜剥离器械（角度锋利但切割迟钝）将黏膜与骨膜进行小心的剥离，仅保留0.3 mm的骨膜贴在骨面上，后续的操作同骨膜袋状瓣技术。不同于之前的技术（可能会保留一部分黏膜在骨膜上），该技术最大的特点是完全将骨膜与黏膜分离，保留了骨膜外层的血管网，大大减轻了术后反应。并且将黏膜与骨膜完全分离，减张力度更大，针对不同类型的植骨方案均可实现无张力的伤口关闭。缺点为技术敏感性高，尤其是单牙位缺失的情况，其操作较为复杂，在钝性剥黏膜的过程中可能会造成骨膜与骨面一起分离，同时由于填塞骨粉后骨膜进一步根向移位，造成冠方无法实现骨膜覆盖，通常需要结合胶原膜使用。

除上述减张瓣外，Tinti等[29]介绍了一种冠向复位腭侧滑行瓣（coronally positioned palatal sliding flap），用于腭侧黏膜减张，但其技术敏感性强，且对腭侧黏膜厚度要求高（>4 mm）。另外，还有一些学者[30-31]报道的用于关闭创口的腭侧半厚桥瓣（split palatal bridge flap，SPBF）及腭侧推进瓣（the palatal advanced flap）因在植骨手术中应用较少，本文不做介绍。

减张缝合是在尚未进行伤口对位缝合之前，先释放切口线上的张力，以确保能够在无张力的情况下将伤口边缘拉进。减张缝合可以提高缝合的精确度与稳定度，在术后水肿增加了伤口边缘张力情况下，此缝合方法会达到降低张力的效果。

褥式缝合（mattress suture）在口腔种植临床中非常常见，也是非常灵活多变的缝合方式，其能够实现固定、减张、压迫、内卷、外翻等多种不同的功能[32]。其中，水平内褥式缝合是最为常用的减张缝合方法。其在距离水平切口根方3~5 mm的位置进针，并穿过颊侧与腭侧的皮瓣，接着在距离头一针的水平方向3~5 mm处，将缝针以反方向穿回，形成一道平行的缝合。此缝合方式不仅可以达到一定的减张效果，还可以实现创口的外翻，有利于实现创口的一期愈合。临床上，在进行大范围的骨增量术后，皮瓣的张力往往会增加，术后的水肿及唇颊肌的活动都会对黏膜瓣产生牵拉的力量，使其难以稳定愈合。此时，可将水平褥式缝合的进针及出针点进一步向根方移动，这样可以显著降低冠方黏膜的张力，起到缓冲和减张的作用，减少牙槽嵴顶处创口裂开的风险。但是这样的缝合方式可能会影响颊侧黏膜瓣的血供，因此，Stavola等[33]提出了悬吊内外缝合法（suspended external-internal suture，SEI），其在于距离腭侧牙龈瓣根方7~10 mm处进针，然后进入唇侧，穿过唇侧骨膜松弛切口冠向的黏骨膜，然后再次穿过腭侧全厚瓣，进行打结缝合（图3A—C）。其实质即为水平内褥式缝合，不同之处在于SEI仅仅包括了唇侧的骨膜层，而不是瓣的全厚层。骨膜为双层的致密坚韧结缔组织，将缝线穿过骨膜能将瓣的张力从32.9 g降至4.1 g。同时由于该缝合没有穿过唇侧全层，所以不会阻断骨膜下结缔组织层内的血供，减少了瓣边缘坏死的风险。笔者的经验认为，通过根方的SEI缝合，再加上冠方的水平内褥式缝合及切口线处的间断缝合可以实现非常理想的减张缝合效果及术后创口的一期愈合（图3D）。另外，在临床工作中也可将唇侧黏膜瓣上的水平内褥式缝合改良为垂直内褥式缝合，使缝线与血供方向平行，即水平（腭侧）垂直（唇侧）内褥式缝合来减少对唇侧黏膜血供的影响。当肌肉张力过强时，Zucchelli等[34]则在前庭沟底采用双重水平褥式缝合来中断肌肉张力。其在一侧垂直切口线根方的远中，针头水平从远中进针并从近中出针，穿过下方骨膜以固定。缝线从瓣外侧通过到达另一侧垂直切口线的根方的远中，再次水平进出针穿过下方的骨膜，然后缝线从瓣外侧返回起始点并打结。但是这种缝合方式多用于软组织手术，对于植骨手术，此缝合方式可能会阻断唇侧黏膜的血供。

除了褥式缝合外，在使用了垂直切口减张后常需要通过斜向冠方的间断缝合来实现瓣的冠向复位，从而获得无张力创口关闭。其在对位好冠方龈缘及牙龈乳头后，由根方向冠方，自游离侧向固定侧进行缝合，这样斜向冠方的间断缝合起到将游离的组织瓣向冠向复位的效果，同时减少了术后因组织水肿导致的皮瓣向根方移动的张力。

悬吊缝合（sling suture）是将黏膜悬吊在牙齿上加以固定的一种缝合方法。其能帮助皮瓣较容易达到良好的拉进与稳定，避免软组织的回退。其中双悬吊缝合（double sling suture）[35]是一种合并伤口闭合与减张缝合的缝合方法。如同间断缝合法，缝针首先在距离切口线3~4 mm处，完全穿过皮瓣。然后缝针以同方向再一次穿过皮瓣的两部分，但缝合间距减少为1~2 mm，最后将缝线打结。

不同的切口及瓣的设计会产生不同程度的减张效果。临床上对于小范围的植骨，即瓣的提升移动<3 mm的情况，如水平的凹陷性缺损，往往只需要超过膜龈联合的全厚翻瓣，和（或）延长一个牙位的水平切口即可实现无张力的创口关闭。或者仅单侧垂直切口的隧道植骨技术亦可实现较好的效果。对于中等程度的植骨，即瓣的提升移动范围在3~6 mm的情况，如较严重的水平向缺损或<4 mm的垂直向缺损，往往需要延长的水平切口结合单侧或双侧的垂直附加切口及骨膜减张切口才能实现无张力的创口关闭。对于大范围的植骨，即瓣的提升移动范围在>7 mm的情况，如连续大范围的水平向缺损或严重的垂直向缺损，除上述切口外还需要额外的黏膜瓣的设计，如双层瓣、冠向移位舌侧瓣及带蒂半厚反折瓣等。减张缝合是实现创口闭合的最后环节，小范围的植骨往往只需要水平褥式结合间断缝合即可。而对于大范围的植骨则可以结合不同的减张缝合技巧来获得术后水肿带来的黏膜张力，避免创口的裂开。临床操作中，我们应该根据实际所需的瓣提升高度，种植位点及术者的操作水平来选择合适的减张方式。