本文详细介绍了通道下治疗复发性椎间盘突出的详细步骤。

全麻下取俯卧位，使用上次手术切口，切口均距离中线1-1.5 cm之间。

1. 置入通道

切开皮肤，单极电凝切开腰骶筋膜。

手术时插入逐级扩张不应超过初次手术时的通道长度，以避免压迫硬膜。

置入第一级扩张，停靠在上位椎体椎板，位于首次椎板切开缺损处的上方。

触及关节突后向外侧倾斜，以避开椎板切开缺损，并从剩余椎板上向内侧移动。

置入逐级扩张，直径18 mm的管状通道，并将其固定。

侧位透视，通道应位于椎板水平、椎间隙的头侧。

在复发性椎间盘切除术中，通道应位于椎间隙的头侧（A），而初次椎间盘切除术中，通道与椎间隙对齐（B）

2.  剥离软组织

剥离器触及椎板缺损上方的椎板下缘和内侧缘。

由此开始，从尾侧到头侧方向剥离软组织。

（远离椎板缺损和瘢痕）

一旦椎板边缘清晰可见，将通道向内侧倾斜，完全显示椎板缺损。（镜下椎板缺损与正常椎板的比例为50：50）

3. 椎板切除

磨钻磨除椎板，从椎板缺损边缘向上延伸以远离瘢痕。

椎板钳切除椎板剩余部分。

（此过程始终使用吸引器来保护瘢痕组织）

当确定下述标志时，完成椎板切除：

标志1：瘢痕至正常硬膜边界处

标志2：正常硬膜的外侧边缘向腹侧翻转处

标志点1应与标志点2同一线上，该线外侧的任何瘢痕都可以安全切除，但出口根上的瘢痕（安全瘢痕）除外。

4. 关节突切除

从标志点1向尾侧进行小关节内侧切除，关节面内侧从头向尾侧方向磨除几毫米。

同样方式，利用椎板钳去除剩余小关节，利用吸引器保护瘢痕组织。

也可利用神经探钩创建瘢痕和小关节平面，进行小关节切除。（小关节的尾部，疤痕附着在硬膜和神经根上，硬膜撕裂的风险最高）

5. 瘢痕分离

从标志点1开始，用神经探钩将硬膜从瘢痕中分离。

切除游离的疤痕，以远离硬膜，直至达到椎间隙的水平，

在瘢痕的外侧头侧边缘，插入神经钩以接触目标椎间盘的上终板。

6. 椎间盘切除

硬膜外侧边缘线与上终板水平线之间的角度是进入突出椎间盘周围瘢痕的最安全区域，称之为安全瘢痕角（SSA）。是进入瘢痕的安全区域。

一旦将神经钩插入瘢痕内，反复从一侧移动到另一侧。直到突出的椎间盘碎片出现。

用探钩和髓核钳夹摘除椎间盘。

为确保充分减压，神经钩探查任何残余椎间盘碎片。

髓核钳取出剩余的松动椎间盘碎片。

参考文献

AlAli KF. Minimally invasive tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation: step-by-step technical description with safe scar dissection. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):755. Published 2023 Oct 5.

PMID：37798790

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