自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种比较罕见的心血管疾病，能够引起急性心肌梗死（AMI）或心脏性猝死。最常见于围产期女性，通常不伴冠心病危险因素。本文将通过一例典型病例带大家学习SCAD的临床诊疗策略。
病例资料
患者，女，32岁，162 cm，58 kg。因“胸痛伴呼吸困难持续约3小时”之主诉入住心内科。
现病史：患者在分娩后第7天无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴有呼吸急促感，疼痛向左肩部放射。起初疼痛不明显，逐渐加重，伴随有恶心、出汗、心悸等症状。症状持续约3小时后送至心内科就诊。
既往史：既往有轻度高血压病史，但未规律服药控制。无冠心病、糖尿病或家族史。无吸烟、饮酒史。无药物过敏史。产前检查一切正常，未出现妊娠高血压或其他妊娠并发症。
体格检查：体温：36.8℃，心率：110次/分钟，血压：120/70 mmHg，呼吸频率：22次/分钟，外周血氧饱和度：98%。胸部检查：无明显异常。心脏听诊：心音有力，未闻及杂音。
实验室检查：
高敏C反应蛋白（hs-CRP）：3.2 mg/L↑；肌钙蛋白I（cTnI）：14.5 ng/mL↑，肌酸激酶（CK-MB）：66 U/L↑；
血脂全套：总胆固醇 5.2 mmol/L↑，甘油三酯 1.5 mmol/L↑，低密度脂蛋白 3.2 mmol/L↑；
血常规、凝血六项未见明显异常。
影像学检查：
心电图（ECG）：窦性心律，胸前导联T波倒置，提示前壁心肌梗死（图1）。
图1 患者患病时心电图
结合患者临床症状及各项辅助检查结果，考虑急性心肌梗死可能性大，给予患者抗血小板聚集、抗凝、调脂固斑、改善循环等治疗后患者仍诉胸痛症状无明显改善。因此完善相关检查后进行冠脉造影检查，结果发现前降支中段狭窄接近99%，根据形态，考虑为自发性冠状动脉夹层（2型），伴有血管内腔狭窄，导致远端血流受限。于该处植入一枚支架（2.75×28mm），术后造影结果良好（图2）。
图2 冠脉介入过程
术后积极给予药物治疗后，症状逐渐缓解。心电图显示ST段逐渐恢复，心肌标志物水平趋于正常。患者出院时，心脏功能良好，未出现心力衰竭或心律失常等并发症。出院后建议定期随访，特别是心脏功能评估，且继续服用抗血小板药物及他汀类药物。
那么究竟什么是自发性冠状动脉夹层？为什么围产期女性会患此病？其临床诊疗策略是什么？
定义及临床特点：自发性冠状动脉夹层（SCAD）即冠脉壁内血肿将心外膜冠状动脉壁的各层分开，伴或不伴内膜撕裂，而且与动脉粥样硬化、医源性损伤或外伤无关。研究报道，SCAD患者中约90%为女性，且大多没有心血管疾病及发病高危因素，年龄42～53岁，发病与种族无关。85%-96%的患者报告的主要症状为胸痛，与手臂、颈部或背部的放射疼痛有不同程度的相关性。其他症状包括呼吸困难和出汗。
发病机制：女性自发性夹层患者三分之一发生于围产期，其中22%发生于妊娠晚期，78%发生于产后早期，产后2周内最易发生。可能与血流动力学因素和血管壁结构的变化以及嗜酸性粒细胞产生的细胞毒性作用有关。
目前其发病机制尚未完全明确，但已知与多种因素相关，包括但不限于：
①中膜异常：如纤维肌发育不良（FMD），这是一种影响中小动脉的非炎症性血管疾病。
②激素变化：尤其是与妊娠、产后及使用雌激素相关的状态，可能增加发病风险。
③遗传因素：部分患者可能存在家族聚集现象。
④心理及生理应激：紧张情绪、剧烈体力活动等可能触发SCAD。
⑤其他：包括动脉粥样硬化、自身免疫疾病、外伤等。
治疗：尽管对于急性心肌梗死建议尽早行血运重建治疗，但目前认为SCAD具有自愈性，且介入治疗可能会加重或造成医源性夹层发生。故对于SCAD的治疗，普遍倾向于优先药物治疗为主，主要包括抗血小板聚集、抗凝、β受体阻滞剂、ARB和ACEI、他汀等药物。如若充分药物治疗基础上，患者仍反复出现顽固性胸痛、夹层进展或血流动力学不稳定等，应尽早手术。
预后：SCAD后的死亡率很低，3年死亡率为1％，1年内为2％。但心梗复发的概率很高，在3-4年间约为17%-18%。这些复发性心梗大部分是由于复发性SCAD。复发性SCAD通常发生在不同的冠脉。可使用β受体阻滞剂预防，患有高血压的SCAD患者应优先考虑β受体阻滞剂。剧烈运动与SCAD相关，应根据患者的身体情况进行运动指导，建议避免等距运动、高强度耐力训练以及长时间的Valsalva动作。
小 结
产后心肌梗死与自发性冠状动脉夹层（SCAD）的发病机制尚不完全明了，但研究表明，孕产期和产后的生理变化，如激素波动、血液动力学改变和血管壁的结构改变，可能是SCAD的诱因。虽然SCAD较为罕见，但在产后出现心肌梗死的女性中，SCAD应当被高度怀疑并及时诊断。患者应在产后得到良好的心血管监护，以便及早发现和干预。
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