摘要
植入式心脏除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）作为预防缺血性心肌病血运重建后心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）的主要手段，目前已广泛应用于临床，但临床医生仍不能准确把握其应用的时机以及适应证。本文就冠心病患者血运重建后SCD的发生情况以及ICD的应用进行综述，旨在强调ICD的正确及合理应用，以挽救更多患者的生命。
01
冠心病患者SCD的预防
1.1 冠心病血运重建的作
冠心病是成年人发生SCD的主要原因，其根本机制在于心肌梗死后瘢痕的形成导致心肌局部电传导紊乱，从而引起室性心律失常（包括持续性室速、心室颤动等）。对于院外出现过心脏停搏的患者，一旦排除非心源性因素，就可及早进行血运重建，从而显著提高患者生存率，使冠状动脉血栓栓塞性疾病引起的SCD发生率降低。2015年美国心脏协会（AHA）和2017年欧洲心脏病学会（ESC）在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）管理指南中明确提出，对于院外出现心脏停搏的STEMI患者，推荐及时进行血运重建。
1.2 血运重建后心脏性猝死的发生
单纯的血运重建并不能完全预防SCD的发生。AMI合并心力衰竭患者2年死亡率平均为30%，其中室速为主要死亡原因。冠脉血运重建减少了心肌缺血的发生，从而减少了室性心律失常的发生，降低了SCD的发生率。但除心肌缺血因素外，心力衰竭、儿茶酚胺分泌过多、电解质紊乱及心肌瘢痕组织周围异常电活动等因素亦可引起冠心病患者SCD的发生。
2014年的一项研究观察了2 804例STEMI患者血运重建后的长期预后，发现一个月内死亡的主要原因为心源性休克和心脏骤停导致的缺氧性脑损伤；远期死亡原因中，SCD继心源性休克和肿瘤之后位居第三位。因此，对于冠心病患者尤其是心肌梗死患者，血运重建后进行SCD的预防尤为重要。
1.3 心肌梗死合并心力衰竭患者心脏性猝死的发生风险
心肌梗死合并心力衰竭患者发生致命性心律失常的风险远高于单纯心肌梗死患者。一项平均随访3.2年的研究显示，LVEF≤35%的心肌梗死患者经血运重建后死亡风险更高，且早期死亡率远高于远期，其原因在于直接经皮冠脉介入术（primary percutaneous coronary intervention, PPCI）并不能很好地逆转左室重构（reverse left ventricular remodeling, r-LVR），而r-LVR被认为是AMI患者远期预后良好的重要预测因素之一。
一项多中心研究观察了PPCI对AMI患者r-LVR的作用，研究者对接受PPCI的110例AMI患者进行超声心动图检查，将“左室收缩末容积下降＞10%”作为r-LVR的标准，并进行平均2年的临床随访，结果发现仅有39%的患者能够实现r-LVR，这部分患者2年内的SCD发生率为2.7%。
02
心脏性猝死高风险人群的识别
目前已证实，SCD高风险患者植入植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）可有效提高生存率，利用QT/QRS比值可预测植入ICD作为SCD一级预防的有效性。近期一项针对美国ICD植入患者的长期预后观察研究指出，缺血性心肌病患者ICD放电或超速抑制的发生率更高。然而，如何识别SCD高风险患者是目前临床中亟待解决的问题。
2.1 心脏性猝死高风险因素
SCD的高风险因素主要包括冠心病、LVEF≤40%、无症状性非持续性室速及可诱发的持续性室速或心室颤动。2017年AHA/ACC/HRS指南明确指出，对于有心肌梗死病史患者，若同时合并有LVEF＜35%且NYHAⅡ—Ⅲ级，或LVEF＜30%且NYHA Ⅰ级，则推荐在心肌梗死后40 d或冠脉血运重建后90 d给予ICD植入治疗作为一级预防（ⅠA类推荐），暂时不适宜接受ICD植入者可采用可穿戴式心脏除颤器（wearable cardioverter defibrillator, WCD）进行桥接治疗，利用WCD自动程序和远程心电监护干预可确保WCD的疗效和安全性。
ICD适用于二级预防的人群包括存在SCD或室性心律失常病史且排除了可逆性因素的患者（ⅠA类推荐）；有心肌梗死病史、存在非持续性室性心律失常且LVEF＜40%、电生理检查可诱发室性心律失常的患者（ⅠB类推荐）。目前，我国电生理与起搏专家共同提出了1.5级预防的概念，即在国际公认的一级预防适应证的基础上，增加四大危险因素之一（如EF＜30%、频发室性早搏、非持续性室速、晕厥及晕厥前兆等高风险因素），有利于科学识别心脏性猝死高危人群，并加强防治。
2.2 心脏性猝死危险因素分层的作用
2020年日本的一项真实世界研究入选1 409例LVEF≤35%的急性失代偿性心力衰竭患者，选择年龄更小[（69.3±12.9）/（74.2±13.6）岁]、LVEF更低（25.4%±7.4% / 29.5%±6.9%）、有室性心律失常病史的患者接受ICD治疗；对这部分患者随访1年后发现，ICD治疗可显著降低SCD及心律失常相关死亡的发生率，但全因死亡率无明显改善。而有相当一部分SCD患者的LVEF没有明显降低，因此单纯使用LVEF进行患者筛选可能会导致一部分患者错过最佳预防性治疗时机。由此可见，根据SCD危险因素分层，特别是“1.5级预防”概念的引入，能够更加合理地为SCD高风险患者提供最佳治疗方案。
2.3 老年患者植入心脏复律除颤器的探讨
国际上对老年患者（尤其是≥75岁）行预防性ICD治疗能否获益仍存在争议。有研究者认为，≥65岁且LVEF≤35%的心肌梗死患者在接受血运重建后行预防性ICD治疗可显著降低死亡率；也有研究者指出，一般状况差的老年患者并不能从预防性的ICD治疗中获益。
虽然目前指南中并未明确行ICD 治疗患者的年龄限制，但 2017年AHA指南中强调，对于老年患者应谨慎评估ICD相关并发症和综合考虑其生存时间。《2020室性心律失常中国专家共识》也特别强调了要考虑预期生存时间>1年这个因素，对于符合冠脉血运重建后SCD一级预防和二级预防适应证的患者，若同时满足预期生存时间>1年，则推荐ICD治疗。由此可见，对于高龄患者应综合评估其整体健康情况，并对相关症状的严重程度、并发症以及中远期预后做出客观细致的评价。
03
心脏性猝死预防的相关临床研究
3.1 一级预防相关研究
MADIT研究入选196例有心肌梗死病史的患者，符合NYHAⅠ—Ⅲ级、LVEF≤35%、存在无症状性非持续性室速且电生理检查可诱发室速，随机给予ICD植入治疗或常规药物治疗，平均随访27个月，发现对于存在室速高风险的心肌梗死病史患者，给予ICD预防性治疗可有效提高其生存率。MADIT-Ⅱ研究在LVEF≤30%的有心肌梗死病史患者中，同样发现与常规药物治疗相比，预防性ICD治疗可显著提高患者生存率。
在针对血运重建患者的亚组分析中，研究者发现对于缺血性心肌病患者，血运重建后ICD治疗的获益呈时间依赖性：血运重建后6个月给予ICD治疗可显著降低全因死亡率，而早期接受ICD治疗的患者预后并无显著改善。MUSTT研究入选704例LVEF≤40%、6个月内出现过无症状性非持续性室速，且40 d内无心肌梗死或未行血运重建治疗的患者，经电生理检查诱发出持续性室速，证实ICD治疗能够显著减少SCD发生风险，同时提高生存率。SCD-HeFT研究观察了ICD对心力衰竭患者的作用，证实ICD治疗将全因死亡率降低了23%；AL-KHATIB等在SCD-HeFT研究中选取882例缺血性心肌病患者进行亚组分析，认为在血运重建后6个月行ICD治疗可显著提高患者的生存率；另有研究者对SCD-HeFT研究的患者进行平均11年的随访，发现其中的缺血性心力衰竭患者以及NYHA Ⅱ级患者应用ICD的临床获益更为显著。
3.2 二级预防相关研究
AVID研究入选4年内出现过室速或心室颤动，同时合并晕厥或LVEF≤40%的1 016例患者，随机给予ICD（507例）或抗心律失常药物（509例）治疗，证实ICD治疗组患者的生存率高于抗心律失常药物治疗组。CASH研究纳入288例既往因室性心律失常导致心脏骤停的患者，排除72 h内AMI、心脏手术、电解质紊乱或药物因素，证实在心脏事件发生后的5年内植入ICD获益更大。CIDS研究进一步证实了ICD对于既往有过持续性室速、心室颤动或SCD患者的长期获益。
CONNOLLY等汇总AVID、CASH和CIDS三项研究进行荟萃分析，证实与抗心律失常药物治疗相比，ICD治疗可以将死亡风险降低28%，心律失常死亡风险降低50%，且LVEF≤35%的患者较射血分数保留的患者从ICD治疗中获益更大。由此可见，ICD一级预防降低死亡率的效果远超二级预防。
04
心脏除颤器在我国的应用情况
我国2017年的一项20家医院的注册研究分析了ICD在我国的临床应用现状，结果显示，接受ICD治疗的患者中，冠心病患者占28.6%，且一级预防（40.9%）远低于二级预防（59.1%）。而2013年欧洲全年植入ICD 85 289例，平均植入比为176例/百万人口。相较之下，我国ICD的植入量远远不足，尤其是对冠心病患者和一级预防人群。
结语
SCD作为心血管疾病的第一大杀手，往往让人猝不及防。有相当一部分冠心病患者在接受血运重建后仍需要接受ICD治疗，以预防SCD的发生。在临床工作中，我们必须正确识别SCD高危患者。
对于血运重建后合并有以下至少一项的患者应视为高危：
① 有心脏骤停史；
② 心肌梗死≥40 d且LVEF≤35%；有心肌梗死病史、LVEF＜40%，且电生理检查可诱发持续性室速；
③ 缺血性心肌病、NYHAⅡ—Ⅲ级、LVEF＜35%。
如果符合上述危险因素且合并以下任一情况者，强烈建议植入ICD或心脏再同步化治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy with a defibrillator, CRT-D）：
① 有晕厥前兆或晕厥史；
② 发生非持续性室速或频发室性早搏，尤其是多形性室性早搏；
③ 更低的LVEF值（LVEF＜25%~30%）。
总之，对冠心病患者行血运重建治疗后，应充分评估SCD风险，并据此采取相应的治疗措施：对于高风险患者，建议实施ICD或CRT-D治疗以挽救生命；对于高龄患者，则需要从临床症状、并发症、预期生存时间等多方面综合评估，以制定合理的治疗方案。
