1. 血常规

   WBC 6.51×109/L，N 76.6%，HGB 139g/L，PLT 249×109/L
2. 血生化
   Scr 69umol/L，UA 0.35mmol/L，K+ 4.6mmol/L ，GLU 5.5mmol/L
3. 肝功能
   ALT 28U/L,AST 107U/L
4. cTnI
   0.010ug/L
5. BNP
   62pg/ml
6. 血脂
   TC 3.22mmol/L，LDL 1.84mmol/L，HDL 1.08mmol/L，TG 0.70mmol/L

ST-T改变+缺血性表现

1. 冠心病   

   不稳定性心绞痛

2. 高血压病2级

• 氯吡格雷 75mg qd

• 阿司匹林 100mg qd

• 倍他乐克 23.75mgqd

• 长效异乐定50mgqd

• 替米沙坦 80mg qd

• 阿托伐他汀20mg qd 

• 择期冠脉造影术

治

三支血管病变加左主干病变

左主干分叉病变，左主干末端有一个比较大的发白的钙化斑块，前降支和回旋支的开口都有病变；

• 从左肩位上看：前降支近中段弥漫性狭窄；

• 从右肩位上看，前降支的近中段都有狭窄病变；

• 从肝位上看，回旋支开口病变，且中段完全闭塞——CTO病变。

CTO病变的入口，从造影上看很难判断，可能是在发出第一个OM分支以后就闭掉了，也可能在OM上面。

Left Angiogram

右冠细小，供血范围小，节段性狭窄。

Right angiogram

Medication？CABG？PCI？

LAD？LCX？RCA？

TRI, 7F EBU3.5 Guiding

改变策略：

改为特殊的导丝技术——Reverse wire技术（反向导丝技术），使用双腔微导管KDL+FielderXT做两个反折，送到前降支远段，再往回拉，逆向进入回旋支。顺利进入。

由于左主干前三叉病变，狭窄很重，给予2.0mm球囊于回旋支开口、前降支开口及近段进行预扩张。

Kaneka2.0mm×15mm球囊扩张

CTO病变首选的进攻导丝是Flelder-XT。

送入Finecross，Fielder XT-R进入假腔

升级导丝，采用正向导丝升级技术。

升级Gaia first，进入远端真腔

不同体位确认导丝在真腔

导丝进入真腔，可以放心的用小球囊扩张了。

首先用1.25×10mm球囊进行扩张，扩张完造影可见回旋支CTO病变已开通，前向血流恢复

Tazuna1.25×10mm球囊扩张

再用2.0×15mm球囊进行扩张，扩完后血流充盈，恢复更好。

Cordis 2.0×15mm球囊扩张

Goodman 2.5×13mm棘突球囊

选择通过性比较好的Firebird2.5×33mm支架，但由于狭窄钙化，支架只能到回旋支中段，就不能前进了，所以就地释放。

Firebird2 2.5×33mm不能到达远端，就地释放 

分支支架：Firebird2 2.75×23mm

主支预留球囊：Quantum3.0×15mm

DK-Crush技术：保证分支开口支架充分贴壁。

主支球囊Crush

第一次Kissing：从Rewire回旋支开口的支架网孔，将导丝送到回旋支远段，在左主干分叉末端用2.0和3.0球囊对吻，将回旋支开口的支架网孔充分扩开。

Rewire，分支/主支球囊对吻：2.0×15mm & 3.0×15mm

造影显示回旋支远段病变没有完全覆盖，继续植入Firebird2 2.5×18mm支架，保证病变充分覆盖。

LCX远段植入Firebird2 2.5×18mm

之后处理前降支：

LAD植入Firebird2 3.0×33mm，以14atm释放

在两个15°体位定位左主干开口支架，在这个切线位可以做到精确定位，将4.0×23的支架植入后，已覆盖到左主干开口。

LAD-LM：Firebird2 4.0×23mm，16atm释放

分别用3.0和4.0的高压球囊分别来扩张前降支和左主干的支架，后造影可见血管显示基本清晰。

后扩张：Quantum3.0×15mm、4.0×8mm

第二次Rewire

Kissing balloon技术：再放一根导丝到回旋支，再到前降支，在回旋支开口置2.0mm球囊，前降支开口置3.0mm球囊，两个球囊近端在左主干mark对齐，同时以8atm扩张，在同时撤掉压力，交换高压球囊，再次Kissing。

最后，撤掉上述球囊，换4.0×8mm高压潜能，在左主干体部和口部做POT，保证支架贴壁。

Rewire and kissing balloon(2.0＆3.0mm)

Kissing balloon(NC 2.75＆3.0mm)

POT with Quantum4.0×8mm@20atm 

POT技术要点：不可将球囊送到分叉部位，否则会影响前降支和会限制开口支架，导致支架变形。

血管内超声显示管腔足够大，支架贴壁良好，支架膨胀完全。

Check IVUS from LAD and LCX

Final results

• 左主干分叉病变双支架还是单支架策略？

  目前分叉病变常用的四种技术——CCTV

  CC是 Crush Culotte

  T是T支架 TAP 或者是T支架术

  V是V支架

  还有DK-Crush技术

  如果是您，会怎样选择呢？

• Reverse wire技术如何操作？

  对一些特殊的分叉病变，单纯正向技术难以完成，Reverse wire技术该怎样操作呢？

• LCX CTO策略思考？

  
  

  对于本病例这类回旋支CTO，入口很难判断，治疗策略应该怎样考虑？

  正向技术？

  逆向技术？

  是不是适合做ADR技术？

欢迎大家踊跃交流！