创伤性肘部损伤范围很广，需要及时识别和处理。肘部骨折在儿童中很常见；然而，由于骨骼不成熟患者的放射学评估的复杂性，病理诊断可能会被遗漏或误解，导致治疗延误和并发症。仔细询问病史、进行全面的体格检查以及采用系统的影像学评估方法将减少误诊或漏诊的可能性。本文将概述5种不容错过的儿童肘部损伤，包括潜在的并发症和每种骨折类型的独特注意事项，以避免常见的陷阱。
小儿肘部骨折很常见，占所有儿童骨折的 10% 。此类损伤可能与长期并发症和残疾有关。在 X 线片上了解骨骼未成熟肘关节的正常解剖结构对于及时识别异常至关重要。即使对于经验丰富的临床医生来说，识别肘部的正常变异也可能具有挑战性。
小儿肘部 X 线片很复杂，因为有多个关节连接部位和大量的软骨组成，骨化中心复杂。
本文将着重围绕下列 5 种特定的肘部骨折展开，系统的、分步骤的方式评估肘部图像，帮助读者更好地识别和处理这些容易被忽视但又非常重要的损伤情况，从而提高对儿童肘部骨折等损伤的诊断准确性和及时性。
01
病史和体格检查
询问与肘关节损伤相关的病史和症状有助于缩小鉴别诊断范围并确定适当的检查和影像学检查。损伤机制和撞击力度是有价值的细节，可能会促使对特定损伤进行进一步调查。最常见的损伤机制是跌倒时手臂伸展，手掌着地。其他病史应包括询问无力、感觉异常或是否存在牵涉痛。例如，桡骨近端损伤可能表现为手腕牵涉痛。
对于急性损伤后出现肘部疼痛、穴位压痛和活动范围缩小的儿童和青少年，必须考虑骨折。全面的体格检查从肘部近端到远端的彻底评估开始。在直接比较患者的正常解剖结构时，评估受伤侧和健侧是关键。很多可以通过目视检查来确定。观察是否有肿胀迹象、皮肤完整性破坏以及不对称迹象，包括与正常轻微外翻提携角的潜在偏差。
应双侧进行触诊和活动范围检查。触诊评估肘部前侧、后侧、内侧和外侧的软组织和骨性标志。肘关节很复杂，有3个关节部位，包括桡肱关节、尺肱关节和桡尺关节。通过力量测试对关节活动度进行被动和主动评估应包括屈曲、伸展、旋后和旋前。外翻和内翻应力试验用于测量韧带稳定性。
最后，早期识别与肘部损伤相关的神经和血管异常对于评估紧急情况以及比较患者以后是否出现并发症至关重要。必须在正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经的分布的远端评估运动和感觉功能。血管评估包括检查颜色变化；温度变化；毛细血管再充盈；以及肱、尺和桡动脉脉搏的触诊。
02
影像学
重要的是要有一个系统的方法来审查X线片，以避免遗漏细微的发现。这首先要有所有适用视角的高质量胶片。
①创伤后出现急性肘部疼痛的患儿的X线片包括正位和侧位片。
②斜视图可以根据临床表现或作为初始视图的补充。
③对比视图[将受伤侧肘部的 X 线片与正常侧肘部的 X 线片进行比较]，可能有助于区分正常解剖变异和骨化中心与急性损伤。
图1肘骨化中心的位置。
影像学评估的第一步是识别正常与异常，儿科解剖结构的可变性基于骨骼成熟的阶段。尽管继发性骨化中心的外观因患者而异，但助记符CRITOE（肱骨小头、桡骨头、内上髁、滑车、鹰嘴、外上髁）可用于记住骨化的时间顺序（表I和图1）。当不存在可预测的骨化顺序时，这有助于识别移位骨折。
下一步是评估所有肘部侧位X线片上应评估的关键交线。当肱骨远端呈现“8字形”或“沙漏形”外观时，可确认真正的侧位。两条关键交线包括肱骨前线和桡肱线。肱骨前线将肱骨前皮质与肱骨小头对齐，而桡肱线将近端桡骨和肱骨小头一分为二。
随后，积液征象可能提示存在潜在骨折。后脂肪垫的出现与肘关节积液相符。前脂肪垫显影可能是正常的，但在有创伤的情况下，增宽的“船帆”征往往提示存在隐匿性骨折。在儿童中，脂肪垫征可能预示着近半数患者存在潜在骨折。同时出现前、后脂肪垫则更能提示存在隐匿性骨折。
最后，要对每块骨头进行全面检查，查看骨皮质是否有中断情况。描述骨折的形态以及移位的迹象。在对特定的肘部骨折进行分类时，各种分类系统可能会有所帮助。骨突增宽或关节间隙增宽可能难以直接观察到，通过与未受影响一侧的对比视图进行对比则能更好地发现这些情况。
03
五种不容错过的儿童肘部骨折
①肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是儿科人群中最常见的肘部骨折，发病高峰年龄范围在5至7岁（图2）。几乎所有的肱骨髁上骨折都是伸展型损伤，这通常是由于肘部过度伸展而跌倒时手臂伸出所致的伸展型损伤。移位性骨折通常会表现出向后移位。屈曲型损伤仅占这类骨折的5% 。无移位的肱骨髁上骨折最初可能难以识别。
图2髁上骨折的侧位X线片显示肱骨前线断裂。
评估是否存在肱骨髁上骨折的一个关键要素是观察侧位片上的沙漏状外观以及评估肱骨前线。肱骨前线应该应与肱骨小头的中三分之一处相交。此外，还需评估前后位（AP）片上因外翻或内翻力所导致的任何外侧或内侧挤压情况。鲍曼角（Baumann angle），可用于评估前后位片上的移位情况，且在与对侧肘部进行对比以确定角度差异是否达到大于5°时最有价值。Garland分类系统是基于侧位片描述（骨折）严重程度并指导治疗的最常用方法。I型描述的是无移位骨折；II型为有移位骨折，其后侧皮质虽呈铰链状但仍完整；III型则是完全移位骨折。
肱骨髁上骨折较为常见的并发症包括急性神经血管损伤以及长期存在的活动范围减小或成角畸形等问题。正中神经、桡神经，以及尺神经（不太常见），可能会主要依据移位的位置而受到影响。然而，最常受损的神经是骨间前神经（AIN），它可通过拇指的指间关节（IP）屈曲以及食指的远侧指间关节（DIP）屈曲来识别。通过要求患者做出“OK”手势，可以很容易地评估正中神经的这个分支，尽管这对于创伤后的儿科患者来说可能具有挑战性。慢性成角畸形可能是由肘外翻或更常见的肘内翻损伤引起的，从而造成“枪口”畸形。
②肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折在受伤后发病高峰年龄为6至7岁，通常是肘部伸直时受到直接撞击或施加了明显的内翻力所致。儿童受伤后肱骨外侧出现局限性疼痛增加对此类损伤的怀疑，因为这类骨折最初可能很容易被遗漏。
肱骨外髁骨折通常表现得很隐匿，比如在影像上仅呈现为一小片（图3）。斜位片，尤其是内斜位片，将有助于使这种骨折形态更清晰地显现出来，并能更好地对其（骨折情况）进行量化其位置。在区分这种隐匿性骨折与正常解剖结构时，对比视图尤其有价值。如果需要评估（骨折处的）对线情况，可以考虑采用先进的影像学检查。目前有几种分类系统，包括Milch分类和Jakob分类，被用于进一步明确解剖受累情况以及移位的严重程度。
图3显示轻微外侧髁骨折的正位和侧位X线片。
肱骨外髁骨折最初往往无移位，但应被视为不稳定骨折。众所周知，这类骨折容易发生错位，因此，在最初几周内频繁复查影像学检查是较为谨慎的做法。只要出现仅2毫米的移位或骨折延伸至滑车软骨的情况，就会考虑进行手术治疗。肱骨外髁骨折若被漏诊或发现较晚，并发症发生的频率会更高。这种损伤极易出现骨折延迟愈合或不愈合的情况。可能会因缺血性坏死、迟发性尺神经麻痹或成角畸形而产生长期的问题。
③肱骨内上髁骨折
肱骨内上髁骨折最常发生在9至14岁之间。由于内上髁是一个牵拉性骨突，因间接创伤而发生撕脱伤的风险较高。大约一半的肘关节脱位会伴有内上髁撕脱，而且撕脱的内上髁可能会嵌顿在关节内。内上髁损伤也可能在摔倒时手掌伸展、肘部受到外翻应力的情况下作为孤立的撕脱伤发生，或者在从事过顶投掷项目的运动员中作为过度使用导致的撕脱伤出现。
X线片应包括正位、侧位和斜位影像，以便更好地评估移位的程度。对于这种损伤，对对比视图可能也特别有价值，因为内上髁骨突的影像可能呈碎片状，容易被误认作骨折（图4）。
图4 对比视图显示左侧解剖结构正常，右侧则出现加宽，表明内上髁骨折。
在评估儿童肘部损伤时，尤其是涉及内上髁的情况，通过 CRITOE 来判断各个骨化中心的出现与否及顺序，可以辅助确定内上髁是否正常存在，若出现与正常顺序不符的情况，如滑车（T）、鹰嘴（O）和外（侧）上髁（E）已出现，但内（侧）上髁（I）未见，就需要进一步评估是否存在移位的骨碎片等异常情况，从而有助于准确诊断内上髁相关的损伤。
肘关节脱位的出现应高度怀疑可能伴有肱骨内上髁骨折；因此，必须明确内上髁的位置，如果其位置不清楚，计算机断层扫描（CT）可能会有所帮助。肘关节脱位需要立即复位，并且要特意考虑内上髁的位置，因为存在骨块嵌顿的风险，可能需要手术干预。孤立性肱骨内上髁骨折的手术治疗与非手术治疗方案仍存在争议，近期的趋势更倾向于采取较为保守的治疗方法。尽管伴有肘关节脱位的内上髁骨折出现严重并发症的几率更高，但孤立性内上髁骨折仍可能导致骨折不愈合、纤维性愈合、关节僵硬、外翻不稳定或尺神经损伤。
④鹰嘴骨折
鹰嘴骨折在儿童中并不常见，占肘部骨折的不到5%。其损伤机制通常是由直接创伤或摔倒时手掌伸展着地所致。孤立性鹰嘴撕脱骨折，尤其是由低能量创伤引起的，很可能提示潜在的成骨不全症。鹰嘴骨折最令人担忧的是关节移位以及存在其他相关损伤的高风险（图5）。
图5肘关节的多个视图显示了鹰嘴骨折和相关的桡骨近端骨折。
对正位和侧位X线片的查看应包括对所有周围结构进行全面检查，以评估对线情况，并查看是否伴有骨折或脱位，特别是涉及桡骨近端的情况。尽管大多数鹰嘴骨折在急性期无移位，但完全性骨折由于肱三头肌的牵拉而有逐渐移位的高风险，应密切监测其位置变化。采用相对伸展位夹板固定可将这种牵拉作用降至最低，并降低骨折移位的风险。
尽管鹰嘴骨折在儿科人群中并不常见，但由于其与其他病变的高度关联性以及发生移位时关节内延伸的风险，所以绝不能漏诊这些骨折，这就使得手术干预成为必要。如果急性识别并给予适当治疗，患者很少出现长期并发症。最常见的问题是关节僵硬。
⑤Monteggia 骨折-脱位
对于尺骨近端骨折，评估桡肱线的对齐变得尤为重要（图6）。Monteggia 骨折脱位是一种以人名命名的损伤，由于漏诊风险高，常伴有严重的并发症。这种复杂的损伤模式通常表现为尺骨干近端骨折并伴有桡骨头脱位，但文献中也描述了多种变异类型。这种损伤通常发生在年幼的学龄儿童中，多因摔倒时手掌伸展着地或遭受高能量创伤所致。
图6图像显示尺骨近端骨折，伴有桡骨头脱位，放射线断裂。
尺骨干骨折通常很容易被识别出来，然而，桡骨头脱位在影像学上可能表现得更为隐匿，有可能被忽视。这种损伤类型凸显了在所有儿科肘部损伤中评估桡骨头和肱骨小头对线情况的必要性。通过桡肱线来确认桡骨头-肱骨小头关节的匹配情况，在肘部的标准侧位X线片上，该线应与桡骨头和肱骨小头相交。看似孤立的尺骨干骨折强烈提示应获取对侧肘部的影像来对比解剖对线情况，以避免遗漏与桡骨头相关损伤的细微表现。未能识别出桡骨头脱位可能会导致严重的长期并发症，预后不佳。
这种损伤的分类系统强调了该损伤类型的多样性。Bado分类系统提供了4种不同的骨折脱位类型，其中最常见的是I型，表现为尺骨干骨折合并桡骨头前脱位。其他Bado分类类型与更靠近近端的尺骨骨折相关，并根据移位桡骨头的位置或是否存在桡骨干骨折来进行描述。Letts分类系统在Bado分类的基础上，额外考虑了儿童中常见的不完全骨折类型，如青枝骨折或弯曲畸形。在识别其他相关损伤（如桡骨颈骨折）时，也可采用孟氏骨折等效类型的概念。
孟氏骨折脱位总是需要复位，而且漏诊桡骨头脱位会伴有较高的发病率。这种损伤类型凸显了在所有儿科肘部及前臂损伤中，通过专门的肘部影像学检查来评估桡骨头与肱骨小头对线情况的必要性。忽视复位的必要性可能会导致影响桡肱关节的骨质重塑，解剖关节关系的丧失可能会导致关节僵硬、外翻不稳定、外翻携带角增大、慢性疼痛以及退行性关节炎。孟氏骨折脱位的神经并发症通常会影响正中神经或骨间后神经（PIN），骨间后神经是桡神经的一个分支。
04
结论
肘部损伤是儿科患者常见的就诊主诉。临床表现和损伤机制应能缩小主要的鉴别诊断范围，并指导进行恰当的影像学检查。虽然儿童肘部结构复杂，可能给诊断带来挑战，但采用系统的影像学检查方法将有助于及时作出诊断。高质量的影像对于观察儿童肘部的骨折和脱位情况至关重要。
首先，在查看骨骼未发育成熟患者的X线片时，了解正常解剖结构至关重要。CRITOE（肱骨小头、桡骨头、内上髁、滑车、鹰嘴、外上髁这一记忆骨化中心出现顺序的方法）是区分正常与异常发现的一个有用工具。这个记忆口诀为每个骨化中心的出现提供了一种可预测的模式。
其次，常规评估肱骨前线和桡肱线的对线情况，将能最大程度减少遗漏细微骨折或脱位的情况。
接下来，观察到后部脂肪垫提示存在急性关节积液，且高度怀疑提示肘部有骨折。
最后，应识别关键解剖标志处的皮质中断或增宽情况。将临床表现与初次影像解读进行审慎关联，将有助于及时识别儿童肘部的病变，避免可能出现的误区和长期并发症。
参考文献：Bolander, Sarah, DMSc, PA-C, Post, Gretchen, MS, PA-C. Prompt Recognition: 5 Pediatric Elbow Fractures Not to Miss. J. orthop. physician assist.. 2023;11(2):e2300001. doi:10.2106/JBJS.JOPA.23.00001.
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