股骨粗隆间骨折多见老年人，因老年人骨质疏松，直接或间接的外力冲击大粗隆即可发生骨折，目前对于粗隆间骨折多赞同内固定治疗，而内固定治疗中髓内钉治疗在近年来成为治疗的趋势。
本文是根据唐佩福教授【粗隆间骨折的髓内固定—手术技巧 】课程内容整理而成，主要讲解了髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的手术操作技术，干货满满！
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手术规划
我们要做一个很好的手术规划。手术规划源有这么几个很重要的标志：
第一：要标记出大粗隆的顶点。我们看到这个弧线这就是大粗隆顶点。
第二：你要标记出来股骨干的长轴，这条直线就是股骨干的长轴。怎么标记呢？实际就是拿一个斯氏针，在透视之下，给他标出来这条线。
给他画上去就行了。
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手术切口
我们取的切口是在哪里？在大粗隆顶点向上。
我们看到这有一条线，这个顶点，在它的延伸线，不是切的这个口。而是在这个顶点上，再向上切去，有这么一个口。也就是说，距离大粗隆顶点三到五公分。向近端做切口延伸的时候，这才是一个切口。
那这个切口多大呢？我们切到多大算是我们标准切口呢？允许这个套筒套套进去就行了。
你再大的切口，你所有的操作都是在这个套筒下来完成的。再小的切口，这个套筒放不进去了，那也不行。你套筒放不进去，就会损伤软组织。
有人说我近端的切口，我尽量做的小。你再小也小不过这个套筒的直径。我们近端的切口，再大也没有用。所以近端的切口，就是一个套筒容纳的切口。
像这样一个病人，我们在做这个手术的时候，我们看到，这个切口在做的时候，它有位置的改变。
这是因为，铺这个手术单的时候，有个重力作用下，导致这个皮肤的移位。实际上这个术者呢，在手术中还是重新确认了一下。
他这手术切口的位置，这个医生呢还是做的很精细的。那么我们看到，如果我去开髓的时候，我所有走这个髓腔这个钻，都是按照我们刚才画的这条远端的这条切口上。
我们看到切口远端沿着这条线去操作，这就是我们操作这个步骤。你看这个套筒，它能够进到近端去，正好大小就行了。
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入钉点
另外一个情况就是，我们经常会遇到一个现象，就是我们的入钉点正好是我们骨折的这个区域。那么对于这样的骨折区，如果说我们就在这基础上去扩髓的话，会造成骨折端的分离。但是我们还是有些办法来解决它。
那就是说，我们在外侧壁给他施加一个抵压的力量，那么往往是用一个，我们说的锤子，或者榔头带着一块纱布，助手给他向内侧一顶，那么可能就把这骨折给他闭合了。
这个基础上我们再去扩髓，而扩髓（进出）的速度一定要慢，扩髓的工具（转速）要快。（进出）速度要慢，高速旋转。
慢速进钉，也就是扩出一个天然或自然的一个通道。这时候髓内钉进去，才不至于导致骨折的分离。我们看，这个骨折是分离的状态，
我们再去扩髓的时候，我们外侧壁给它一个顶压。看来这个，当然是一个榔头的顶压。那我们看，马上这个骨折间隙就消失了。
在这个基础上，我们再去插入导针，然后再去完成操作。那他就造成骨折的分离，这就是我们说的，一定在复位的基础上，再去扩髓。
切忌没有在复位的基础上，也就是这个骨折缝很大的时候，你再去扩髓。那你插上髓内钉以后，一定这个骨折线不会消失的，必须扩出一个适合髓内钉的天然的通道。
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摇杆技术
还有一个就是，我们骨折的复位技术，像这样一个病人：
他这个近端这个骨块是一个游离的，那么头颈这个骨块的不稳，我们在复位的时候我们看大粗隆是完整的，由于大粗隆的完整，就导致了臀中肌和臀小肌它的牵拉作用，导致近端的骨块有极度的外旋。这样一个外旋的话，那你的复位就会出现困难。
我们往往会用这种摇杆技术，所谓摇杆技术就是我们插上两个斯氏针。就想开车的方向盘一样，然后我用这个杆进行复位。一旦把位置复上去以后，我们用克氏针临时把它固定上，就行了。这是一个技术。
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拐杖技术
还有这样一个病例
我们看到，特别看到侧位像，股骨头颈近端的骨块和骨干的这个骨块完全分离了。是一个彻底的分离。像这种情况下，我们要用拐杖技术。
什么叫拐杖技术呢？就是把我们近端这个骨块，从下边给它顶起来，把它支起来，然后我们用一个斯氏针，从前方把近端头颈的骨块，给它压下来。这样我们看，一支和一压，就获得一个非常解剖的复位。复位很好。
但是如果我们，放松了这个支和压，那它的位置马上又有改变了，又跑了这个位置。这个时候怎么办呢？我们用克氏针，临时把它穿上去，克氏针临时穿上去以后，如果我们在操作的时候，这些针一定会阻挡髓内钉向内的插入。
这种情况下，我们还有一种办法。就是避开克氏针。在一个非影响克氏针，操作的这个区域在透视下，因为你临时固定了，它不再有位置改变。所以呢，仔细去设计，来避开髓内钉的通道。然后把这个临时克氏针再打上去。
然后影响它的克氏针，这个时候就可以拔下来了，那也就是说多打了几根，避开通道的克氏针，把影响通道的克氏针拿掉，这样的话我们就完成手术了。
有人可能说，你这样去打更多的针，是不是会导致一个骨的更多的破坏？或者有人说，这不打成蜂窝眼了？那没有关系。总比你这个复位不好强。你要复位不好，那他一定有不好的效果。可是我们克氏针穿的这些，所谓的小的损伤，都是能够获得愈合的，所以没有太大关系。
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自制S型复位工具
那么还有一些情况，我们知道，我们做粗隆间骨折，工具箱里工具很少，让你能用的东西也很少。
那是不是我们就有理由说，我们就可以复位不好呢？实际上，我们有很多的思路和很多的工具，是可以应用的。比如说，像这样一个骨折的病人，
我们就用，常规用的这种斯氏针，用一个套筒做一个支点，就歪成了这种样子。S型的复位的工具。
那么这个复位的工具，我们一端钩在，大粗隆的顶点，也就是说梨状窝的位置。一端钩在小粗隆的位置上，两个向外一带一拉，就获得一个很好的复位。这些办法，自制的工具，都能让你去把一个很难复位的粗隆间骨折，获得一个非常好的复位。
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微创夹持钳
还有这个病人
我们看到这个病人，近端碎的很厉害。我们看到，有游离的很大一个骨块，中间这两个骨块，和远端的骨块，是一个飘逸状态，它不连着的。所以你去复位，很难复位。
因为你没有办法，抓持到中间这两块分离的骨块。这个时候，我们要做一个小的切口，把我们这个夹持的钳子，通过小切口进去以后，把这大的骨块，给他夹上去。
然后我们再去，进行一个髓内操作。我们看这就是我们，夹了以后的情况，一个小的切口，难道这就不是一个微创吗？就是个开放吗？不是的。
他能获得一个很好的复位，但它对这个愈合的影响不是太大。所以这些办法，让你在一个非常好的复位的条件下，然后再进行髓内的操作，插入一个髓内钉，获得一个非常好的复位。
那这个愈合的效果，一定会很满意的。所以这样一些小的，微创的切口，
不代表有更大的损伤，可是你换来的却是一个更好的复位。显然就会有更好的功能。
所以呢，切开和不切开，和微创下要加上几个小切口去夹持，是完全不一样的概念。但是复位呢，还是非常非常重要的。
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阻挡技术
还有一些情况，像这个，我们在扩髓的过程中发现，这个入钉点偏外了。
那这种情况有的时候，我们再反复去操作，也是挺费时间。但这时候，我们获得一个阻挡，就能改变它这个。扩髓的轨迹，就能获得一个很好的新的扩髓的方向。
像这个，我们用一个钳子，在它的扩髓的反方向上去阻挡，也能获得很好的扩髓方向。
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金手指
另外一个呢，就是我们在做髓内钉的时候，有一个非常重要的工具，就是我们看到的这个。
我们经常把它叫做，金手指这个工具。这个工具，是在我们髓内钉操作过程中，非常非常有帮助的工具。因为它可以帮助我们把一个导针，打到对侧去。而且这种手柄带的这个导针，它是中空结构，能够获得一个很好的方向性的调节。因此这个金手指一定要用的好。像这样一个粉碎性骨折，这么粉碎，
那么在金手指的导向作用下，我们仍然能够穿过这样一个很碎的骨折区，来打到远端的髓腔，来获得一个非常好的闭合的一个复位。
像这个病例也是一样的，
我们看到，这个金手指，它会穿过这个骨折区，然后找到远端的髓腔，
导针下去以后，基本这个髓内钉，就快打完了。也就是它会沿着倒针把它固定上去。就会获得一个很好的效果。
最后，这些骨折，因为它是闭合复位，所以会获得一个很好的愈合。
因此这个金手指，是我们非常重要的一个利器。大家不要忘了得好好的利用它。
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细节探讨&总结
最后，我还要跟大家再探讨一些细节。
像这样一个复位技术，这个复位技术就是我们，首先第一条就是入钉点。这个入钉点一定是非常准确，在正位像上，是大粗隆顶点，在侧位像上，如果把大粗隆分为三个等份的话，是中前三分之一，而不是中后三分之一。
实际上就是髓腔的一个中轴的出口方向。那像这样一个情况，假如面临着你入钉的区域就是这个骨折区的话，大家记住：一定用高速一个封闭的髓腔钻，用高速慢进，也就是走出它这个髓内钉的位置。
那么外侧壁往往还会，施加一些顶压的一些技术，让它有一个很好的自然的入钉的通道的制作。这一点是非常非常重要的。像这个病人就是这样子，如果说他正好入钉点在骨折区，你如果快速进这个扩髓钻的话，就会把骨折给他分开了。
但是如果说，你外侧壁顶压一下子，然后呢慢速进，而这个钻（转速）又很快，但进的很慢，它就会在骨折这个位置，给你扩充一个髓内钉的通道。那么这个髓内钉插进去，就没有问题了。
另外注意扩髓的方向，千万记住，这个导针它是个柔性的，有的时候，它会有一个方向的改变。
特别遇到肥胖的病人，在导针与骨之间会导致一个偏角。这个时候如果说，偏角过大到时候，他就会原位磨钻。这个磨来磨去，有可能就把倒针给磨断了。这都是我们经常遇到的一些问题。
还有一个，入钉点非常重要。刚才我已经说到了，在侧位像上，我们的入钉点，应该在中前三分之一，而不是中后三分之一。
像这个病人，我们把他放在中后三分之一了。当我们把它，插入髓内钉的时候，你会看到它就是一个向后的成角。所以你看这就是不利了，但是如果入钉点，假如是偏外的话，再插入髓内钉的时候，你会发现，就会导致一个内翻的畸形。
所以这个入钉点，是你做的手术顺利，和做好做优这个手术最重要的一环。一定要有一个非常好的入钉点，然后一个很好的进针角度。这样才能获得一个很好的操作。
最后呢，给大家强调，非常好的操作，你无论如何去操作，不管你怎么样去做，都要保持这种。我们叫做TAD，也叫尖顶距，这样一个概念。
虽然这个概念，我们看到这个公式，是很复杂的。实际上你没有必要，掌握这个公式。那么有一条必须记住的就是，无论在正位，还是在侧位上，
在正位上，一定平行它的中轴，偏下一些；那么在侧位上，一定在中轴上。
那这个情况下，它的尖顶距是最小的，也是最稳定的。如果看这个图示不清楚的话，我们来看这样一个。
把一个股骨头正面让你去看的时候，那我们看到红圈的这个部位，就是你最好的入钉点。特别是侧位像，一定要打到中轴线上。而要打好这个中轴线，这个螺钉要有一个很好的一个标准的透视角度，否则它就是一个错误的置钉。
所以呢我们切记这个钉的位置，是保证你成功非常非常重要的。我们看到TAD，当初的研究来讲，这是个不好的支钉这也是不好的支钉，这个好的置钉，那它的成功率，是翻倍的在提高。
所以这个成功的几率，在于医生的操作。也就是它好与坏，跟医生的水平有关系的。这个粗隆间骨折呢，都是一些老年人。
我们统计过资料：粗隆间骨折在80岁以上，基本都是这样一些老年人。这些老年人，合并了很多慢性病：糖尿病啊心脏病等等，除了我们围手术期这样一个困难以外，还有老年骨质疏松这样一个事情。
那么我们再好的钉子，如果在一个骨松的基础上，你把持不住，这也是失败的一个非常重要的因素。这要求我们有更好的手术操作技术，有更丰富的临床的这些经验，特别是围手术期这样一个评估和判断。
这些综合因素才是治疗粗隆间骨折，面对这些老年疾病的一个成功的保障。
因此我们的医生，不但要懂内科，还要有更精湛的外科技术，才能保证我们的成功。谢谢大家！
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本次课程中唐佩福教授将重点围绕骨盆骨折微创治疗、转子间骨折内固定、骨折并发症、老年骨折围手术期等五个方面进行详细阐述，相信同道们此次定会有所获益，对创伤骨科严重复杂损伤及高龄骨折救治会有更加全面、深刻的认识。
唐佩福，中国人民解放军总医院 科室主任
研究领域、擅长领域：老年骨质疏松性髋部骨折、复杂四肢、脊柱、骨盆髋臼骨折、脊柱骨折的微创复位及系统治疗、新型内植物及计算机辅助骨折复位固定系统研发等。
任职情况：担任中华医学会创伤分会侯任主任委员、北京市医学会骨科分会侯任主任委员、中华医学会骨科分会创伤学组组长、全军骨科专业委员会主任委员、北京市医学会骨科分会侯任主任委员、国际矫形与创伤外科协会（SICOT协会）中国创伤分会主席，国务院第7批学科评议小组成员、享受国务院特殊津贴专家，中央保健委员会、中央军委保健委员会会诊专家、2017年度好医术创伤骨科最佳讲师。
