跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占所有跗骨骨折的60%，约占所有骨折的2%，其中约70%是关节内骨折。针对跟骨骨折，目前临床上常用的分型为Essex-Lopresti分型和Sanders分型。跟骨外侧长“L”形切口切开复位钢板内固定术一般被认为是治疗跟骨骨折的金标准手术术式，但存在切口并发症风险，包括切口感染、皮肤坏死、钢板外露等。为减少切口并发症问题，微创治疗跟骨骨折一直是临床研究的热点。本文就临床常用的微创手术方法进行简单介绍。
上图为右侧跟骨骨折患者行闭合复位经皮空心钉内固定治疗（来自临床）
螺钉内固定治疗跟骨骨折主要适用于Sanders分型：Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折以及舌形跟骨骨折。舌形跟骨骨折复位通常利用复位钳进行钳夹复位，通过经皮螺钉固定更加微创，尤其是舌形跟骨骨折局部皮肤血运条件较差的患者。SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折闭合复位通常先在跟骨结节处穿入一枚粗克氏针或斯氏针进行外翻内旋跟骨纠正跟骨的内翻畸形，然后轴向牵拉加内外侧挤压跟骨体，恢复跟骨长度、高度、宽度，必要时克氏针撬拨复位骨折块，尽量恢复关节面的平整。用克氏针固定骨折块维持位置，在导针引导下置入空心螺钉固定。
上图为左侧跟骨骨折患者行闭合复位跟骨髓内钉内固定术（来自临床）
同样是闭合复位操作，钉中钉髓内固定系统配备了专用跟骨复位器，可以更好恢复跟骨的长度、高度和宽度。有研究报道指出跟骨髓内固定更符合生物力学要求，螺钉固定各螺钉间属于独立单向固定，没有相互间作用，髓内固定要优于螺钉固定。此外钉中钉髓内固定系统有配套导向器在主钉置入后辅钉置入相对简单。当然髓内固定系统价格相对较高。Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折是钉中钉髓内固定治疗的适应证。
上图为跟骨骨折患者行跗骨窦小切口微创跗骨窦钢板内固定术（来自临床）
跗骨窦入路的操作过程：于外踝尖端下1 cm处切开，止于第4跖骨基底部，长 3～4 cm，锐性切开并分离皮肤、皮下组织及筋膜至跟骨外侧壁。有时关节面骨折移位明显时仅仅通过单纯撬拨复位效果不佳，跗骨窦小切口可以直视下更好的实现跟骨距下关节面的解剖复位，能够减少创伤性关节炎的风险。同时利用跗骨窦钢板进行固定有利于维持关节面的稳定性，防止关节面塌陷。
上图为3D打印技术辅助下微创治疗跟骨骨折（来自临床）
近年来随着关节镜技术在临床推广应用，关节镜辅助下微创治疗跟骨骨折的报道逐渐增多。关节镜技术优势在于可以更好的观察距下关节面的损伤情况，并对关节腔进行清理，清除滑膜及剥脱软骨，有利于监视复位情况。当然需要在熟练掌握关节镜操作技术前提下进行开展应用，相应的，手术时间可能会更长一些。3D打印导航导板的应用有利于螺钉的精准置入，尤其是载距突螺钉，传统的徒手置钉有时需要反复多次置入，以便获得最佳固定位置，取得最佳治疗结果。3D打印导航导板辅助下微创治疗跟骨骨折，通过计算机软件实现了术前良好规划，可以缩短手术操作时间，能够减少放射线的暴露剂量，由于导板打印需要一定时间，3D打印技术无法满足急性骨折内固定患者。随着肿胀消退，3D打印导航导板与皮肤贴合度存在一定误差，此外术中实际复位能否达到术前规划设计情况也存在一定误差。机器人辅助下螺钉置入精准度更高，机器人可以获得术中患者的影像学资料，制定出螺钉置入的方向和位置，并且能够测量出螺钉的长度。
跟骨骨折的手术治疗原则需要恢复跟骨的长度、高度和宽度，并且达到距下关节面的解剖复位。各种微创治疗方法的应用大大改善了患者的治疗疗效，适用于部分跟骨骨折的治疗，对于Sanders分型Ⅳ型的跟骨骨折来说，闭合复位操作难度太大，一般不适合进行微创手术。在选择微创治疗跟骨骨折时需要根据实际情况进行综合分析制定最佳治疗方案。
参考文献
[1]孙茂庚，张成，高武长.闭合性舌形跟骨骨折急诊手术治疗[J].实用手外科杂志，2022,36(2):170-172
[2]明晨，王承良，郑凯夫，等.跟骨钉中钉与跗骨窦入路钢板内固定治疗Sanders Ⅱ－Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析[J].中国医刊，2024,59(1):60-64
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