患者，女，34 岁。因“发作性心前区疼痛1 周”于2023 年2月3 日入院。

1 周前活动后出现胸痛，为心前区闷痛，伴胸闷、气短、心慌，持续时间约4~5 分钟，休息后可缓解。在我院门诊就诊，行心电图示窦性心律，T 波倒置；心肌酶无异常，口服“辅酶Q10”，症状无明显缓解，为进一步诊治入院。

既往体健，否认早发冠心病家族史。否认高血压、糖尿病史。

体格检查：腹围：110.5cm，BMI：32.05，BP：120/80mmHg，心界不大，心率80次/ 分，律齐，心音可，未闻及杂音，余查体未见异常。

入院初步诊断：①不稳定型心绞痛；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能II 级。

入院后查心电图：窦性心律，ST 段在V4~V6压低，QT 间期：396ms。

心脏超声：左室收缩、舒张功能正常，二、三尖瓣反流（少量）。

颈部血管超声：左侧颈动脉斑块形成，右锁骨下动脉斑块形成（均为混合斑）。血脂：甘油三酯2.94mmol/L，总胆固醇6.29mmol/L，脂蛋白（a）576.7mg/L，低密度脂蛋白4.73mmol/L。

心肺运动试验：心血管因素受限。患者运动至6 分24 秒时因胸部闷痛终止运动，约3 分钟后症状缓解。运动中后一级较前一级收缩压下降大于10mmHg。

测试全程未见心律失常，未见明显缺血改变。甲状腺功能、抗核抗体谱、体液免疫全项、凝血功能、D2- 聚体、传染病系列均无异常。肝肾功、血糖、电解质无异常。

患者入院当日23:08 饮水时突发意识丧失，双眼向上凝视，牙关紧闭，双上肢屈曲于胸前，无大汗淋漓及大小便失禁，持续约4 分钟后意识自行恢复。

当时患者正好佩戴24 小时动态心电图，全程记录下了患者发病时的心电活动过程。

动态心电图可见患者意识丧失时，先为多形性室速（图1），持续约2 分钟以上。继之出现双向性室速（图2），持续约1 分余，随后转为窦性心律。

查心肌损伤三项：肌钙蛋白15.07ng/ml，肌红蛋白43.11ng/ml，肌酸激酶同工酶：29.79 ng/ml，NT- proBNP：4088.95 ng/ml。

2 月4 日行冠脉造影：前降支（LAD） 近中段狭窄最重99%（图3），远端TIMI 血流2~3 级；D1 狭窄75%，远端TIMI 血流3 级。

右冠状动脉（RCA）近中段狭窄20%~30%，远端TIMI 血流3 级。可见右冠状动脉- 心室瘘。于LAD 近中段置入生物可吸收支架一枚，于D1 开口及近段行药物球囊扩张。

修正诊断：

①急性前壁心肌梗死；

②冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST 段抬高型心肌梗死，Killip II 级；

③高脂血症。术后患者胸痛症状缓解，病情稳定，于2023 年2 月13 日出院。

双向性室速属于少见而死亡率高的心律失常，此种心律失常来势凶猛，多表现为晕厥及抽搐。

双向性室性心动过速发作时QRS 波形状和方向出现交替性改变。迄今对其起源部位和发生机制颇有争议。

临床所见大多与洋地黄中毒有关，也可见于冠心病、扩张型心肌病、钙离子通道病，如低钾性麻痹和儿茶酚胺敏感性室速等。

本例患者因急性心肌梗死致多形性室速及双向性室速，出现晕厥，极其危险。患者晕厥发作时，恰好24 小时动态心电图佩戴中，记录了患者发病的全过程，资料弥足珍贵。

患者年轻女性，仅34 岁，危险因素仅为肥胖、血脂高，在临床上容易被忽视。医生及时为患者行冠脉造影检查明确病因，并及时处理罪犯血管，挽救患者生命，预后良好。

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