肩袖作为一种常见的退行性损伤，在年长的人群中较为常见，而这类患者往往伴随着骨质的疏松。
与此同时，肩袖损伤后肩袖止点部分因为缺少相应的力学刺激，会出现大结节显著的骨小梁丢失（其研究是个横断面研究，并没有确定具体损伤多久后会出现这种情况），这一系列病理状态极大地增加了肩袖修复手术的复杂性和肩袖腱-骨界面的愈合难度。
那在这种情况下，如何做到全身而退，如何能做到最大程度的保证其力学强度？今天arth君给大家盘一盘，如何在骨质疏松下做好肩袖修补！
1 肱骨大结节骨质情况
首先有一点我们是非常明确的——
骨质越好，也就意味着锚钉有着更好的生物力学表现！
关于整体的骨质疏松，arth君已经在之前做了详细解读，关于全身的治疗这就不赘述了（扩展阅读：它山之石丨中国老年骨质疏松症诊疗指南解读-2023版）。
作为肩袖修补手术最关注无疑是骨床——肱骨大结节，在已有的研究中已经发现其骨密度差异很大，并且随着患者年龄的增长而减小，尤其是在70岁以上的女性中最为明显。
在平均年龄75岁的肩关节高分辨率定量CT成像分析发现，随着骨质的加深，肱骨大结节和小结节的松质骨的骨量呈现明显下降趋势，这意味并不是钉子打的越深越牢固——将缝合锚钉放置到肱骨头较深的松质区域并不会增加其稳定性，因为更深，意味着骨质越差。
肱骨大结节(GT)被分为三个相等的圆柱形（Φ:7.5mm，深:18mm）区域(A、B、C)，进而又分成两排，1为靠近软骨缘处，2作为足印区外侧缘。小结节 (LT) 是分为两个区域（D1、D2），软骨下关节区（SC）作为对照。
2 哪个部位骨质较好
那是不是某些部位相较而言，骨质会更好一点呢？
答案是有的。
肱骨小结节（LT）的最大拔出力相较肱骨大结节而言平均高出32%，而在肱骨大结节(GT)的近端部分，其前部(GTa)、中部(GTm)区域的最大拔出力平均比后部区域（GTp）高62%。一言蔽之就是，结节间沟的骨密度最高。
因此，对于骨质疏松的肩袖损伤患者而言：
结节间沟区域的骨密度最高，可以选择作为锚钉的置钉点。
与松质骨相比，皮质密度的影响较小，老年人和骨质量差的患者应尽量减少打磨皮质骨的操作！
3 不止一种解决方法
在肩袖损伤的患者中，锚钉植入时的原始力学强度和循环加载最小位移是术者一直所追求的，而在骨质疏松的患者中这变得尤为重要。
前面我们讲到了在肱骨哪些地方骨质相较而言较硬，但是如果遇到骨质确实很松的患者，除了这一个选择外，是否还有更多的选择？
答案当然是有的！
方法一
在锚钉置入时注意“木桩理论”运用就很关键（扩展阅读：你所知道的“死人角理论”其实真的不是你以为的“死人角理论”）。
方法二
第二种选择是，选择比开路器更大的锚钉，这个选择通常效果很好，但是它浪费了之前的锚钉。
方法三
第三种选择是将第二个锚钉直接植入到原始锚定件附近，以尝试形成锚钉与锚钉的咬合，实现增加拔出力的效果，我们将这种双锚钉叫做“伙伴制(buddy system)”。
“双锚钉”技术对于肩袖损伤的骨质疏松患者救场有着比较好的效果。
今天arth君就带大家来详细讲讲双锚钉“buddy system”技术，这有别于之前讲到的手术理念｜肩袖锚钉植入时至少间隔多少？，而是要让两枚锚钉像好朋友一样亲密无间！
4 Buddy System技术操作步骤
步骤一
开路器将锚钉重新植入到所需深度，当第一枚锚钉植入后，取出松动锚钉上的缝合线。
步骤二
使用开路器在紧邻松动的锚钉地方开一孔，深度仅插入一半即可，以形成用于锚钉插入的较小尺寸的凹槽。
步骤三
将第二个锚钉植入预制的骨槽中，从而在两个锚钉之间形成咬合。
注意事项
在操作中切记第一枚锚钉预制时不要太深，以避免在第二枚锚钉植入时的共进效应导致第一枚锚钉植入骨松质。
5 Buddy System技术效果研究
有研究比较了四组锚钉在骨质疏松的模型中的循环加载过程中的拔出力度和位移。
Group I
5mm Bio-Corkscrew(Arthrex, Naples, FL)
Group II
5.5mm Bio-Corkscrew FT(Arthrex, Naples, FL)
Group III
6.5mm Bio-Corkscrew FT(Arthrex, Naples, FL)
Group IV
两个5.0mm Bio-Corkscrew(Arthrex, Naples, FL)双锚钉技术组
研究表明，在骨质疏松的患者中，与单个缝合锚钉相比（不论锚钉直径），双锚钉技术（buddy system）在循环加载过程中都具有更大的拔出力度和更小的位移。
6 Arth君有话说
选择双锚钉的技术能最大限度的提高锚钉的拔出力，但是在操作时，应该尽量想到两者会有共进效应，尽量保证最终两枚锚钉与骨皮质相齐平，这样才能实现生物力学的最大化。
