DOI：10. 3969/j. issn.1004-8812.2025.01.002.

通信作者：

吴永健，

Email：yongjianwu_nccd@163.com；

周达新，

Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

本文同时发表在［中华心脏与心律电子杂志，2025，13（1）：1-28. DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2025.01.00l.］

核心要点1：剖析心房颤动（房颤）严峻形势，且随人口老龄化患者激增，左心耳血栓引发脑卒中风险，详述经导管左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）发展历程，鉴于旧版共识局限性，遂强调制定2025版共识之必要与紧迫，为LAAC临床规范应用筑牢根基、指引方向。

房颤是临床较常见的心律失常之一，房颤随着年龄增加发病率逐年上升，且随着老龄化的加剧，这一患者群体正日渐庞大。根据第七次全国人口普查数据，以18岁以上人群房颤标准化患病率为1.6%计算，预估我国现有房颤患者人数达2000万例。房颤可致左心耳内血栓形成，而血栓脱落可致血栓栓塞性疾病，Framingham研究表明房颤与脑卒中事件有显著相关性。1969年，Aberg等在对642例死亡患者的回顾性分析中发现，约90％的血栓起源于左心耳，这一观点也在1996年得到了Blackshear等研究的证实，明确了左心耳对房颤患者罹患脑卒中的意义。

长期抗凝治疗是预防房颤引起的缺血性脑卒中或系统性栓塞性疾病的主要方法，但因其存在一定的出血风险，且受药物、食物等因素影响较多，患者长期服药依从性较差，临床应用受限。外科切除左心耳可以降低脑卒中风险，在最新的欧洲房颤指南里推荐等级进一步提升。

2002年，经导管LAAC开始应用于临床，为预防房颤脑卒中提供了有效手段，随后我国的LAAC也广泛开展。为了规范房颤患者的脑卒中预防，2019年中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组组织国内从事LAAC专业医师共同讨论制定了《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识》（简称2019版临床路径专家共识），这一共识发布后，为规范和普及LAAC发挥了重要作用。但5年来，国内外针对LAAC相关研究逐年增多并逐渐深入，尤其是国内专家在此领域也做了较多创新性工作，进一步丰富了这项技术的相关理论与实践。2019版临床路径专家共识已不能满足当前的临床实践需要。因此，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组适时决定根据最新的循证医学证据对2019版临床路径专家共识进行更新，特制订《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识（2025版）》（简称2025版临床路径专家共识）。

核心要点2：系统梳理LAAC发展历程，深度阐明其在房颤相关脑卒中预防的核心价值，全面回顾LAAC中国发展关键节点及重大成果，呈现最新循证（涵盖多类研究、多种器械进展及新工具新适应证突破），全方位凸显LAAC的优势与广阔前景，有力推动临床实践优化及技术创新。

2.1  房颤综合管理中LAAC的意义

防治并行、综合管理，脑卒中预防始终是房颤综合管理的关键部分。2023年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）/美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）房颤管理指南提出的“4 As-SOS”管理路径中，特别强调了“脑卒中风险评估与治疗”。2024年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）房颤管理指南也在原先“ABC管理路径”基础上提出“AF-CARE”管理路径，其中也强调了“避免脑卒中和血栓栓塞风险”。

LAAC可阻止左心耳内形成的血栓进入体循环，有效降低脑卒中及血栓栓塞风险。虽然口服抗凝药物，如华法林和直接口服抗凝药物（direct oral anticoagulants，DOACs），在降低房颤相关脑卒中风险中起到了重要作用，但长期使用抗凝药物常伴随出血风险、药物相互作用以及患者依从性差等问题。相比于抗凝药物，LAAC减少了长期药物依赖，避免了由此产生的出血等不良反应，为患者提供了安全、有效的脑卒中预防手段。在华法林时代，随机对照研究及其长期随访结果提示LAAC可在达到相似主要终点事件率的基础上，显著降低出血性脑卒中及全因死亡发生率，甚至可较华法林进一步减少缺血性脑卒中和全身性栓塞发生率。而在与DOACs对比时，LAAC也表现出主要终点事件方面不劣于DOACs的特点。尽管目前多数房颤指南仍将LAAC作为抗凝治疗的替代方案，尤其适用于对长期抗凝存在禁忌或高出血风险的患者，但是否优于长期口服抗凝治疗是未来临床研究的方向和目标之一。

2.2  LAAC中国发展史里程碑事件

自2014年左心耳封堵器（Watchman 2.5）获得国家药品监督管理局批准上市以来，我国LAAC开展已超过十年，包含临床研究在内十年来中国累计置入封堵器近7万例。目前国内已获批上市多种形态的左心耳封堵器，开展LAAC的中心逾800家，我国LAAC技术取得了长足的发展。

图1概述了我国LAAC循证医学证据的演变过程。早在2015年，《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》中已对LAAC作出Ⅱa类推荐，这也是当时推荐级别最高的专家共识。2022年发布的《简化式左心耳封堵术临床路径中国专家共识（2022）》则是全球首个左心耳封堵简化术式的专家共识，在该共识中不仅对简化术式的流程做出明确要求，更对手术人员及团队建立提出了明确规范，有利于规范地开展简化术式LAAC。在2023年发布的《心房颤动诊断和治疗中国指南》中，不仅提出新的脑卒中风险评分（CHA₂DS₂-VASc-60评分），将房颤的抗栓治疗阵线前移，更肯定了心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）等影像学方法在诊断左心耳血栓中的作用，对LAAC治疗指征再次给出明确分类推荐。在《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2023）》中对不接受或存在长期抗凝治疗禁忌证的高脑卒中风险患者作出首个Ⅰ类推荐（证据级别B）、对左心耳电隔离（left atrial appendage electrical isolation，LAAEI）后患者作出Ⅰ类推荐（证据级别A）。在术中影像学方面，2022年我国专家发布了首个《心腔内超声心动图中国专家共识》及其全英文版本，指出ICE可指导LAAC、评估残余分流和并发症（推荐类别：适合）。

核心要点3：从器械升级、影像工具迭代、探索手术适应证等方面多角度探究了LAAC术的发展现状，进一步推动LAAC术向更精准、更安全的方向发展。

3.1  支持LAAC疗效的随机对照研究

PROTECT-AF、PREVAIL随机对照研究提示，以置入Watchman 2.5封堵器为代表的LAAC在减少脑卒中及全身性栓塞方面不劣于华法林。PRAGUE-17研究4年随访结果提示，LAAC在主要终点事件（心原性栓塞、心血管死亡、临床相关出血及手术/器械相关并发症的复合终点）发生率方面不劣于DOACs，而在各单一终点事件中仅在降低非手术相关出血方面LAAC较DOACs更有优势。LAAOS Ⅲ研究是目前LAAC预防脑卒中方面样本量最大的多中心、随机对照研究，入组了因其他心脏原因拟行外科手术、同时合并高脑卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分＞2分）的房颤患者，随机分入左心耳封堵组（2 379例，外科术中同时接受左心耳封堵治疗）及非左心耳封堵组（2 391例），所有患者均接受口服抗凝药物治疗，随访3年时仍有76.8%的受试者持续口服抗凝药物。经过3.8年随访，左心耳封堵组的主要终点事件（脑卒中或全身性栓塞）发生率显著降低（4.8%比7.0%，HR 0.67，95%CI 0.53~0.85，P=0.001），而围术期出血、心力衰竭或死亡率两组间差异无统计学意义。其他一些正在进行中的多中心、随机对照研究（CHAMPION-AF研究、OPTION研究），也非常值得期待。

3.2  不同封堵器的大样本临床证据

PINNACLE FLX研究证实了新一代左心耳封堵器（Watchman FLX）可达到98.8%的置入成功率及100%的主要有效性终点，其两年随访时的脑卒中及全身性栓塞事件发生率仅3.4%。真实世界最大样本量（97 185例）注册研究SURPASS研究显示，Watchman FLX封堵器的置入成功率达97.5%，术后45 d主要不良事件发生率为4.70%。

EMERGE LAA研究入组了5 499例在美国接受左心耳封堵器（Amulet）置入的患者，其置入成功率为95.8%，术后即刻及45 d完全封堵率分别为97.2%和87.1%，表明Amulet封堵器在真实世界中具有安全性和有效性。

3.3  不同封堵器的对照研究

Amulet IDE随机对照研究入组了1 878例随机接受Amulet或Watchman 2.5封堵器置入的房颤患者，结果发现两组在主要安全性终点、主要有效性终点（非劣效性P＜0.001）、大出血及全因死亡率方面未见显著差异，但Amulet组的手术相关并发症发生率更高（4.5%比2.5%），主要来自于心包积液及器械栓塞，不过Amulet组在术后45 d及12个月时的左心耳完全封堵率更高。该研究3年随访结果发现Amulet组口服抗凝停药率比Watchman组更高（96.2%比92.5%，P＜0.01），其余临床终点相仿。

SWISS-APERO研究入组了欧洲8家中心221例行LAAC患者，按1﹕1随机接受Amulet或Watchman 2.5/FLX封堵器置入，结果显示两组在主要终点事件及临床结局方面差异无统计学意义，但Amulet组的主要手术相关并发症发生率更高（9.0%比2.7%，P=0.047）。

3.4  新器械、新影像学工具、新手术适应证

新一代Watchman FLX Pro封堵器可弥补现有常规型号封堵器对大尺寸左心耳的挑战，其促愈合涂层技术（HEMOCOAT^TM技术）在临床前研究中显示能更快促进封堵器表面内皮化。对于解剖结构复杂的左心耳，不仅有常规固定形态的封堵器，也可选择形态自适应的泡沫基封堵器（CLAAS 封堵器）。CLAAS有常规尺寸27 mm与大尺寸35 mm两种规格，临床前体外研究显示其形态自适应性显著优于Watchman 2.5封堵器，其动物实验中7例均成功置入动物犬并达到完全封堵，无血栓形成，60 d病理结果提示封堵器表面内皮化完全；在临床研究中，15例患者在X线透视及ICE指导下均置入成功，未发生手术或器械相关并发症，所有患者均未出现超过5 mm的器械残余分流（peri-device leak，PDL），1例出现器械相关血栓（device-related thrombus，DRT）；随访1年未发生缺血性脑卒中事件，仅1例出现小出血事件。Laminar装置是一种球-锁一体化装置，通过旋转和锁定来关闭左心耳，从而消除左心耳，器械体表面积小，可最大限度降低PDL和DRT形成的风险。其早期临床研究共纳入15例受试者，置入成功率100%，置入后12个月未发生任何安全事件，45 d通过经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）和心脏CT血管造影（CT angiography，CTA）证实左心耳完全闭合，无DRT发生。一款由我国学者研发的全球首款带消融功能的左心耳封堵器，在临床中不需借助三维标测设备即可高效、安全地完成LAAEI及LAAC，实现了同台手术、一个器械处理房颤消融与脑卒中预防两大临床难点。

近年来，ICE以其更灵活的操作、更大的手术自主性、更好的安全性及更低的综合医疗成本，使其在LAAC术中的应用被广为接受。三轴六向法的应用更使得零射线及零对比剂LAAC成为可能，为肾功能不全等特殊人群提供了更多手术安全性策略。该技术在经验丰富的中心，可直接指导合并左心耳血栓患者的LAAC。近期，我国学者发表了ICE指导下合并左心耳血栓的LAAC队列，该研究入组的12例患者中，6例血栓位于左心耳远端，3例位于左心耳体部，3例位于左心耳口部；ICE指导及脑保护装置保护下，可在零对比剂的条件下安全完成所有LAAC，未出现手术相关并发症。该经验的发表，使得未来LAAC手术适应证方向，由预防性手术走向部分治疗性手术，为顽固性左心耳血栓的患者提供了外科切除左心耳之外的另一种选择。

核心要点4：明确LAAC团队专业构成涵盖多学科人员，详尽阐释各成员术前评估、术中协作、术后管理的分工与协同流程，凸显团队高效协作对保障LAAC手术安全、成功的支撑作用。

LAAC的成功实施需要一个专业、高效的团队协作，以下是LAAC团队的配置。

4.1  团队成员配置

由心血管内科医师、心脏超声医师、放射科医师、麻醉医师、手术室及病房护士及心脏外科医师（协助处理并发症）组成。

4.2  团队成员分工协作

4.2.1  术前评估与准备

（1）心血管内科医师负责对患者进行全面的心血管系统检查，评估其病情和手术适应证，制订手术方案，并与患者及其家属进行沟通。

（2）心脏超声医师进行超声心动图检查，确定左心耳形态、大小和功能，评估血栓形成的风险。

（3）放射科医师进行心脏CTA或磁共振成像检查，了解心脏解剖结构和左心耳的形态特征，确定左心耳内有无血栓。

（4）麻醉医师进行麻醉评估，制订麻醉方案。

（5）手术室护士准备手术所需的器械、设备和药品，对手术室进行清洁和消毒，协助患者进行术前准备。

4.2.2  手术操作

（1）心血管内科医师主导手术操作，精准置入封堵器。

（2）心脏超声医师进行实时超声监测，协助确定导管位置和封堵器置入情况。

（3）放射技师操作数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）设备，提供清晰的造影图像。

（4）麻醉医师密切监测患者生命体征，确保麻醉安全。

（5）手术室护士配合医师进行手术操作，传递器械和药品，保持手术区域的清洁和无菌。

4.2.3  术后管理

（1）心血管内科医师对患者进行随访和康复指导，监测心脏功能和封堵器稳定性。

（2）心脏超声医师进行术后超声心动图复查，评估封堵器位置及有无DRT及PDL等。

（3）麻醉医师对患者进行麻醉复苏和监护。

（4）病房护士协助患者进行术后护理，如伤口护理、生命体征监测等。

总之，LAAC是一项复杂的介入治疗技术，需要一个专业、高效的协作团队。团队成员之间密切配合、分工明确，才能确保手术的安全和成功，为患者的健康提供有力保障。

核心要点5：明确LAAC适应证为特定评分高脑卒中风险非瓣膜性房颤患者伴多种相关情形，界定禁忌证包含术前影像异常、凝血障碍等多类状况，为临床筛选适宜LAAC治疗患者提供详细的科学依据。

5.1  LAAC的适应证

LAAC适用于高脑卒中风险，男性 CHA₂DS₂‑VASc评分≥2分、女性≥3分的非瓣膜性房颤患者，同时具有以下情况之一：

（1）长期抗凝禁忌。

（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞。

（3）出血风险增加（如高HAS-BLED评分≥3分）或口服抗凝药不耐受，包括既往出血、跌倒风险、未控制的高血压、肾或肝衰竭、饮酒、同时服用抗血小板或非类固醇药物、高风险职业、不稳定的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、口服抗凝药不耐受/过敏和药物相互作用。

（4）LAAEI后的患者。

5.2  LAAC的禁忌证

（1）术前影像发现左心房内或左心耳内血栓形成。

（2）凝血功能障碍。

（3）近期活动性出血患者。

（4）除房颤外同时合并其他需要继续DOACs抗凝的疾病的患者。

（5）需要接受外科开胸手术者。

（6）预期寿命小于1年者，感染性心内膜炎，未控制的感染等。

核心要点6：全面涵盖LAAC方法学关键要素，从影像评估［经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、TEE、CTA多种技术精准剖析］到通用步骤（穿刺、监测、造影等流程拆解），再到塞式、盘式封堵器操作（选择、置入、评估、调整全方位解析）及围术期管理要点（生命体征监测、并发症预防处置等环节进行阐释），为LAAC规范、精准实施提供技术指引与完备操作手册。

6.1  影像评估及通用步骤

6.1.1  影像学方式选择

TTE、TEE和心脏CTA对LAAC有效性和安全性的保障具有十分重要的意义，建议在LAAC手术前使用TTE、TEE或心脏CTA进行基线术前成像。一些经验丰富的中心已发展到在LAAC手术开始时进行基线TEE，但对于缺乏经验的超声医师应不予以推荐。随着操作流程的不断优化，ICE在LAAC手术中的应用日趋成熟，在经验丰富的中心甚至已替代TEE成为LAAC术中主要的影像学方式之一。

（1）TTE

二维及三维TTE在术前可提供左心房、左心室大小及功能参数，排除瓣膜相关房颤、左心室血栓、合并需要手术干预或长期抗凝治疗的瓣膜病；TTE大动脉短轴、四腔切面图像在术中可用于指导房间隔穿刺的定位，评估术中、术后有无急性或亚急性心包积液等并发症的发生。因此，TTE应作为LAAC术前的常规检查。

（2）TEE

① 术前评估：应在术前24 h内完成，多角度（0°、45°、90°、135°）扫描探查左心耳形态、结构，精确定量测量左心耳的深度、开口，排除左心耳内血栓形成（图2）。为确保获得最大尺寸，应在左心耳最大充盈期间（左心室收缩）进行测量，通常此时平均左心房压力＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。对左心耳进行三维TEE成像评估可以提高尺寸测量的准确性。

② 术中、术后检查：术中TEE引导房间隔穿刺，房间隔穿刺有其特殊性，除反鸡翅型左心耳要偏下、偏前外，其余类型要求穿刺点位于中间偏后、偏下。穿刺针、鞘管在送入体内前需要根据心房大小对其头端塑形（图3）；监测封堵器释放过程；观测封堵位置，检查封堵器的锚定、封堵器稳定性，测量封堵器压缩比，检查封堵器周围是否存在PDL，测定PDL的宽度，检查封堵器对周围结构（如二尖瓣）的影响、是否存在心包积液、心脏压塞等并发症。

③ 术后随访：通常建议术后45 d~3个月、6个月、12个月随访复查TEE，观察封堵器械是否稳定、有无DRT、有无PDL、左心房有无血栓及左心功能变化等。

（3）心脏CTA

TEE目前被认为是LAAC金标准成像方式，但其半侵入性和禁食等要求一定程度上限制了其临床应用。CTA具有扫描速度快、图像空间分辨率高的优势，三维影像多角度投影有助于术者更好地理解左心耳的解剖结构，缩短术者的手术学习曲线；有助于患者LAAC围术期评估及优化封堵进程，进一步提高LAAC的准确性、有效性和安全性，在一些医疗机构中，心脏CTA已成为术前首选的影像学检查方法。心脏CTA扫描应选用心电门控模式，以确保左心耳和着陆区的显影效果，同时最大限度地减少运动伪影。值得注意的是部分房颤患者因左心耳功能不全，CTA检查时对比剂无法在首期扫描时完全充盈至左心耳远端，进而误判为存在左心耳血栓，建议常规进行延迟扫描，延迟扫描是在首期扫描后延迟60~180 s后采集第二期图像；通过延迟扫描，心脏CTA对于左心耳血栓的诊断敏感度、特异度、阴性预测值和阳性预测值均能达到100%。

① 术前评估：术前心脏CTA检查目的是确定LAAC的可行性，为围术期排除左心耳血栓、确定房间隔穿刺位置和封堵器置入的投照角度、封堵器类型和尺寸的选择等提供准确的评估（图4）。心脏CTA检查可以精准判断左心耳内有无血栓（图4A），VR图像可清晰显示左心耳形态与周围结构的毗邻关系（图4B），能够确定左心耳相对位置（图4C），并可以根据标准工作体位［右前斜位（right anterior oblique，RAO）30°，足位（caudal，CAU）20°］或根据此体位适当旋转VR图像充分暴露左心耳及深度来模拟DSA投射角度（图4D）。左心耳封堵器常分为塞式封堵器和盘式封堵器两种；对于塞式封堵器（以Watchman FLX为例）进行CT测量时，首先在VR图像上根据左心耳形态、梳状肌分布来预估封堵器置入的位置（图4E），然后在多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）；图像将十字线定位在着陆区预期位置，测量左心耳深度（图4F），并通过旋转十字线以生成着陆区的正面视图，在此视图中测量着陆平面的最大径、最小径及周长（图4G），通过周长衍生直径和封堵器压缩比（10%~30%）来确定封堵器型号。对于盘式封堵器（以LACbes为例）进行CT测量，首先也在VR图像上根据左心耳形态、梳状肌分布来预估盘式封堵器置入的位置（图4H），MPR图像上将十字线定位在左心耳口部位置，通过旋转十字线以生成口部的正面视图，在此视图中测量口部的最大径，然后将测量线向左心耳侧移动12~15 mm测量锚定区的最小和最大径，结合左心耳口部的最长径以及锚定区的大、小径来选择合适的盘式封堵器（图4I），对于封堵盘尺寸一般推荐比开口最大径大4~6 mm， 但还应注意封堵盘对毗邻结构的影响（如二尖瓣环、肺静脉嵴）和左心耳内部的分叶及拟置入封堵器左心耳主叶的深度。

② 术后随访：对于不能耐受TEE的患者，可用心脏CTA进行术后随访，主要分析判断封堵器的位置、PDL、内皮化和DRT情况。

（4）ICE

相较于TEE而言，ICE的优势明显。可送入左心房多角度探测，操作灵活，成像更为清晰；无食管损伤（包括探头机械损伤及热损伤）风险，患者耐受程度更好；术中对比剂使用更少，甚至可实现零对比剂及零射线左心耳封堵；可局部麻醉下完成手术，操作不依赖于专业超声人员，手术效率更高，手术安排更灵活，换台时间更短。

① 排除血栓：对于因解剖因素或食管疾病因素而不耐受TEE检查的患者，术前可选择ICE作为排除左心房及左心耳的手段。ICE导管通常经股静脉穿刺入路，可分别置于右心房、右心室流出道及冠状静脉窦扫描来排除左心耳血栓。右心房扫描时，ICE探头于基准位（home view）顺时针转动，在出现二尖瓣及左心房界面时，继续转动，即可发现左心耳口部及体部；在RAO投照位下，ICE导管打弯在低位三尖瓣环后方回撤可送入冠状静脉窦口部，松弯并顺时针旋转导管，并轻柔向前推送导管至冠状静脉窦远端，探头自下向上扫描左心房体部及左心耳；ICE导管在基准位打A弯及逆钟向旋转，使导管头端背向三尖瓣环，前送导管跨瓣，进入右心室后松弯至室上嵴，通过打A弯送导管，打L弯并前送导管，进入右心室流出道和肺动脉，从右前侧向左后侧扫描左心耳短轴。

② 指导房间隔穿刺：在基准位时，ICE导管打P+R弯，暴露上腔静脉，可探视导丝及固定弯鞘。送入房间隔穿刺针，下拉针和鞘，在卵圆窝切面寻找“帐篷征”（tenting sign）。穿刺点尽量选择房间隔膜部靠近肌部的部位（间隔下1/3部位），ICE扇面指向左心耳与左上肺静脉（left superior pulmonary vein，LSPV）之间的嵴部；确认突破感后注入生理盐水见左心房内显影，提示穿刺针在左心房内；将导丝送入LSPV，用封堵器输送鞘充分扩张穿刺点，如有三维电解剖系统，则在心房模型中标记穿刺点位置，将鞘退至右心房，在X线和/或三维电解剖系统（可标记及显示穿刺点位置）指引下，沿导丝所在方向将ICE导管送入左心房（过间隔时需保持顺时针方向的趋势）。

③ 左心耳评估：当ICE导管送入左心房后，可依据“三轴六向法”（图5），分别将ICE导管送至3个解剖学位置对左心耳进行正交垂直的立体扫描。X轴，LSPV（如左心耳位置较低，也可送入左下肺静脉），自后向前扫描；Y轴，心房中部近右侧肺静脉口，自右向左扫描；Z轴，二尖瓣环口部上方近左心房底部，自下向上扫描。由于4D ICE尚未普及，扫描时常需按照“缘到缘（edge-to-edge）”的方法在同一轴向轻微转动探头，以实现完整扫描。注意相应切面左回旋支的位置，寻找最大口部直径、着陆区直径及有效工作深度。也可在不同轴向扇面中采用多普勒血流分析左心耳血流速度等信息。如有三维电解剖系统辅助，可在右心房通过ICE扇面对左心房、左心耳、左肺静脉进行三维模型重建，从而更为精准、实时地指导ICE导管在左心房内的评估操作，降低术中X线暴露。

④ 指导并评估封堵器置入：在完成“三轴六向法”评估后，选择型号合适的封堵器。送入封堵器前，可将ICE导管固定于其中一个相对稳定的位置，超声扇面指向该轴向左心耳最大径方向。在猪尾导管引导下，经输送鞘送入左心耳口部以内或最大工作深度，按各类封堵器标准操作流程进行封堵器到位及展开操作。当封堵器成功展开后，可重复上述“三轴六向法”从不同轴向扫描评估封堵效果，通过牵拉测试实时监测封堵器的稳定性，通过多普勒血流分析是否存在封堵器边缘分流。待封堵效果满足各类封堵器释放标准后，释放封堵器。通过ICE扫描是否存在心包积液。如未达到释放标准，可在ICE影像监视下，通过回收及再次展开等操作，调整封堵器位置以达到满意的封堵效果。

⑤ 绿色LAAC：ICE的应用，使得术中X线曝光量及对比剂用量极大程度地减少，从而实现绿色左心耳封堵。术中可以采用生理盐水替代对比剂，从而实现零对比剂左心耳封堵，保护患者肾功能，减少围术期急性肾损伤。三维电解剖系统中，可实时显示ICE导管定位及扫描扇面，准确定位及评估左心耳解剖学结构，极大程度地减少术中X线曝光量，甚至实现零射线LAAC。

⑥ 带血栓LAAC：对于反复抗凝治疗无法溶解的顽固性左心耳血栓，可在ICE指导下进行带血栓LAAC。手术可于局部麻醉下完成，术前通常建议经股动脉置入双侧脑保护装置，以防止术中血栓脱落导致的栓塞风险。完成房间隔穿刺后建议在ICE指导下行免导丝法直接将房间隔穿刺鞘送入左侧肺静脉口部，再送入加硬钢丝至LSPV交换封堵鞘管。术中仍建议将ICE导管送入左心房，采用“三轴六向法”对左心耳解剖学结构及其内血栓位置及形态进行精确评估。与常规封堵操作不同的是，术中首选可“推进式”释放的盘式封堵器（如LAmbre封堵器等），避免猪尾导管进入左心耳内，尽量避免行左心耳对比剂，以防血栓脱落；封堵器固定盘应在左心耳口部或接近血栓外侧的着陆区展开，并采取向内推送的操作，将不稳定的血栓向左心耳深部推挤。展开固定盘后，确认血栓位置安全后，展开封堵盘。值得注意的是，封堵器的选择很重要，尽量避免术中更换封堵器的操作；尽量减少过多的牵拉测试，以防止术中血栓脱落。带血栓LAAC对术者经验及操作有较大挑战，建议在ICE指导封堵经验丰富的中心进行开展。

6.1.2  患者体征监测

术中全程监测患者心电和血压，必要时进行血氧饱和度监测。

6.1.3  股静脉穿刺

使用Seldinger血管穿刺技术建立股静脉通路。

6.1.4 左心房压与活化凝血时间（activated clotting time，ACT）监测

房间隔穿刺后要注意术中抗凝和左心房压监测。通常按60~100 IU/kg给予普通肝素，5~10 min后进行ACT，术中ACT控制在250~350 s；维持左心房平均压≥10 mmHg，若＜10 mmHg，建议酌情补液。

6.1.5  导丝及鞘管交换

房间隔穿刺成功后，导丝送至LSPV，房间隔穿刺鞘沿导丝缓慢推送至LSPV口部，撤出内鞘及导丝，保留外鞘，送入加硬导丝至LSPV，若导丝难以送入LSPV，可将加硬导丝塑形成两圈半形状在左心房内展开。固定加硬导丝，撤出房间隔穿刺鞘，将导引鞘沿加硬导丝缓慢送至LSPV口部后，撤出内鞘和导丝。送入猪尾导管，将外鞘和猪尾导管缓慢后撤，旋转猪尾导管送入左心耳内。

6.1.6  左心耳造影

猪尾导管送至左心耳主叶远端，导引系统头端置于左心耳口部，二者一同推注对比剂造影。一般通过“三体位”造影图像来确认左心耳的形态：①RAO+头位（cranial，CRA），即右肩位，如RAO 30°~45°+CRA 20°；②左前斜位（left anterior oblique，LAO）+CAU，如LAO 0°~15°+CAU 20°；③RAO+CAU，即肝位，如RAO 30°~45°+CAU 20°（图6）。不同患者造影角度可能会有所不同，为获得清晰的左心耳图像，可对造影角度进行调整。一般将“RAO+CAU”称为工作体位，在此体位大多数患者左心耳能够充分展开，也可通过多排计算机断层扫描（multislices computed tomography，MSCT）提前确定工作体位，在工作体位进行封堵器的展开，完成LAAC。

6.2  塞式封堵器操作方法

以Watchman FLX为例，介绍塞式封堵器的操作方法、评估流程以及常用的操作技巧。

6.2.1  器械的选择与准备

封堵器的尺寸应较左心耳封堵器着陆平面最大直径增加4~6 mm或根据封堵器着陆平面CT周长衍生直径和封堵器压缩比（10%~30%）进行选择，结合左心耳深度和内部空间情况选择合适尺寸的封堵器。输送系统预装一体化设计，冲洗标准步骤：松止血阀，通过牵拉和推拉钢缆检查钢缆与封堵器连接是否良好，注意不能将封堵器推送到输送系统外；输送系统尾端连接50 ml螺口注射器，手指轻轻堵住输送系统远端口部，先冲洗输送系统近端，见止血阀出水后即可一边冲水一边旋紧止血阀；将输送系统远端完全浸没在肝素盐水中，一边轻拍鞘管一边快推慢抽排气2~3次，检查鞘管内部无气泡即可，保留30 ml以上肝素盐水于注射器内备用；取出并伸直输送系统，使得封堵器远端对齐输送系统远端MARK环。

为便于封堵器在展开时精准定位，可在DSA实时屏幕上画出左心耳轮廓、封堵线、轴向线，在猪尾导管的引导下将导引鞘送入左心耳体部，之后左手固定导引鞘，右手缓慢撤出猪尾导管，旋松导引鞘止血阀使血液流出，充分排空气体，助手向输送系统持续推注肝素盐水，同时术者缓慢将输送系统推送至与导引鞘远端MARK环对齐，右手固定输送系统，左手缓慢回撤导引鞘与输送系统锁合，听到“咔”一声即代表锁合完成，将压力延长管连接至输送系统。

6.2.2  封堵器的展开

器械展开时，旋松输送系统止血阀，术者左手握紧导引鞘防滑螺纹，右手固定输送系统的释放手柄，左手将锁合后的系统整体缓慢回撤，器械缓慢展开，当器械远端展开的最大直径约为导引鞘管直径的2倍时，即形成一个标准的FLX BALL，此时器械可在左心耳内自由进退。封堵过程通常采用以下3种操作方法。

（1）退鞘四步法（图7及图8）

（2）进伞四步法（图9及图10）

（3）毛毛虫法（图11）

针对左心耳结构复杂、深度较浅、鞘管轴向不佳的情况，可以采用退鞘法和进伞法相结合的毛毛虫法进行展开。具体操作：退鞘展开FLX BALL，整体推进封堵器与鞘管，使FLX BALL贴靠到远端左心耳壁；缓慢退鞘的同时注意最远端MARK环始终不退出封堵线外；停止退鞘并缓慢进伞，让封堵器横向展开，充分利用左心耳内的有效空间，使封堵器远端紧贴左心耳壁，但要确保封堵器不弯折；重复先撤鞘、再推伞的操作，如“毛毛虫”般缓慢将封堵器展开。如此操作能最大程度利用左心耳的有效容积，减少封堵器的露肩程度。

6.2.3  PASS原则评估

在封堵器释放前，务必进行PASS原则的评估，每一项均满足要求后，才可以释放封堵器。

（1）P（position）：代表位置，即封堵器左心房侧平面正好位于左心耳口部或稍远的位置，且露肩不超过器械置入后长度的1/3。

（2）A（anchor）：代表锚定，即牵拉试验检测封堵器稳定性。旋松输送系统尾部止血阀，右手固定释放手柄，左手回撤导引鞘1~2 cm。左手固定导引鞘，右手轻轻牵拉释放手柄1~2 cm松开，观察封堵器与左心耳有无相对位移，若松开释放手柄后封堵器与左心耳无相对位移，则提示封堵器稳定性良好；若松开释放手柄后封堵器位移明显，则提示封堵器稳定性差，应调整重新放置。需要注意的是，第一次牵拉可能因倒刺嵌入左心耳组织或着陆在更稳定的位置产生少许位移，之后的牵拉不应该出现明显位移。评估后右手固定释放手柄，左手向前推进导引鞘靠近封堵器，旋紧输送系统尾部止血阀。

（3）S（size）：代表压缩，通过TEE/ICE多角度/多扇面（0°-45°-90°-135°、LSPV-左心房顶部-左心房中部-二尖瓣位置）测量计算封堵器的压缩比，以判断封堵器的大小是否合适。压缩比=（封堵器直径–封堵器展开后直径）/封堵器直径×100%，压缩比为10%~30%即满足要求。在测量器械展开后直径时，扇面需将连接帽暴露出来，以确保测量值为最大值。

（4）S（seal）：代表密封，即通过TEE/ICE多角度/多扇面（0°-45°-90°-135°、LSPV-左心房顶部-左心房中部-二尖瓣位置）彩色多普勒血流，观察封堵器密封情况，需封堵左心耳所有分叶且不存在＞5 mm的PDL。

若满足PASS原则，且TEE/ICE下观察无较术前增加的心包积液，即可将封堵器释放。松开输送系统尾部止血阀，推进导引鞘靠近封堵器，逆时针旋转释放手柄3~5圈，释放后回撤释放手柄使钢缆撤回鞘管内，旋紧输送系统尾部止血阀，注射对比剂确认封堵效果。

6.2.4  封堵器展开后调整方法

（1）半回收

应用场景：多角度观察下器械位置不合适，封堵器置入太深或太浅，导致左心耳分叶覆盖不全或露肩过多。

操作技巧：右手固定释放手柄，左手手指放置于防滑螺纹及系统连接处，向前推送鞘管，回收封堵器，直至形成FLX BALL的形态，之后调整位置再次展开。

（2）全回收

应用场景：多角度观察下器械尺寸不合适，压缩比过大或过小。

操作技巧：右手固定释放手柄，左手手指放置于防滑螺纹及系统连接处向前推送鞘管（图12），回收封堵器，直至整个封堵器收回至输送系统内。撤出输送系统，重新评估左心耳开口大小及内部结构，更换其他尺寸的封堵器或其他类型的封堵器完成手术。

6.3  盘式封堵器操作方法

6.3.1  以LACbes为例，介绍盘式左心耳封堵器操作方法

（1）封堵器型号选择

推荐固定盘直径在着陆区测量的基础上加2~4 mm，封堵盘直径在左心耳口部测量的最大直径基础上加4~6 mm。建议以固定盘直径作为首要参考，结合封堵盘直径选择合适型号尺寸。封堵器型号的选择还要参考左心耳开口是否规则及其内梳状肌是否发达等多种情况。如果出现左心耳开口极度不规则、内部梳状肌非常发达或左心耳收缩幅度较大等情况，需结合术前TEE或MSCT综合考虑选择封堵器型号。

（2）封堵器装载与排气

装载器内套入钢缆，封堵器外盘顺时针旋紧钢缆，回松有轻微跳动感。排气阶段按照如下步骤操作：封堵器置入肝素盐水中，松开止血阀，回拉钢缆仅将外盘收入鞘内再推出检测连接性，确认无误后再将内外盘均收入鞘内；50 ml螺口注射器装满肝素盐水后连接装载器侧管，尾部连续出水时旋紧止血阀，装载器尾端完成排气；以“慢吸快冲”方式，冲+吸3次，完成封堵器前端排气；排气完成后，将封堵器稍突出于装载器头端（便于插入输送鞘），此时注射器仍与侧管连接，放于手术台上。

（3）封堵器置入

在DSA指导下，沿猪尾导管将外鞘头端送至左心耳开口内约10 mm处（固定盘着陆区位置）。固定输送鞘管缓慢抽出猪尾导管和短鞘后，将装载器插入输送鞘，旋转锁合。松开装载器止血阀，缓慢推送钢缆，透视下看到封堵器进入鞘管打弯位置，即可锁合止血阀，注射器从装载器侧管缓慢回抽至见血无气泡后，松开止血阀，继续推送钢缆至封堵器对齐鞘管远端MARK环。

（4）封堵器展开

① 常规形态左心耳封堵器展开过程

固定钢缆，回撤外鞘使固定盘部分打开呈倒三角形或圆盘形，固定鞘管，推送钢缆，使固定盘完全展开，固定在着陆区（可造影确认固定盘位置以及贴合情况）。继续回撤外鞘、固定钢缆并在封堵盘展开瞬间保持向前推送钢缆的力量，使封堵盘完全展开（图13）。

② 特殊形态左心耳封堵器展开技巧

对于采用常规方法封堵难度比较大的鸡翅型、反鸡翅型左心耳和远端梳状肌比较发达的特殊菜花型左心耳、收口型左心耳以及类似鸡翅型左心耳（开口上下缘有囊袋、折角、收口大肚子、纺锤型、工字型等左心耳），可采用“三明治策略”。对于工作深度浅的左心耳，可采用硬币法技巧完成封堵。

三明治策略：穿刺点位置选择，若为正鸡翅型，则穿刺点偏下偏后，若为反鸡翅型，则穿刺点偏下偏前。充分利用左心耳分叶嵌入固定盘，释放固定盘后建议进行工作体位、加头位、切线位造影，确认固定盘的上下缘是否贴靠左心耳壁，确保稳定性和封堵效果（图14）。图14A~图14D为正鸡翅型盘式封堵器三明治策略展开流程，图14E~图14H为反鸡翅型盘式封堵器三明治策略展开流程。

硬币法：封堵器于左心耳口部形成“倒三角”，鞘管及封堵器整体推送，使固定盘盘面与左心耳壁接触，继续缓慢推送，观察固定盘形成“硬币形” 卡入分叶；固定鞘管，推送钢缆直至固定盘完全打开；最后同常规法展开外盘（图15）。

（5）封堵器释放

当封堵器展开后，利用影像学评估展开效果，封堵器需满足PAST原则（图16）。

① P（proper position）：位置合适。建议经TEE评估，确定固定盘至少有2/3在左回旋支内左心耳侧。

② A（absolute anchor）：完全锚定。牵拉封堵盘时，固定盘无位移。封堵盘展开后，固定钢缆，回撤外鞘，使其离开封堵器伞面2~3 cm，牵拉封堵盘成半球形，固定盘位置不变即可推送钢缆将封堵盘复位。如单纯DSA引导，需“三体位”调整至切线位各完成一次牵拉。

③ S（separate and seal）：分离密封。TEE或“三体位”X线透视下确认固定盘与封堵盘分离，同时TEE下或左心房造影封堵盘周围残余漏≤3 mm；

④ T（typical tyre）：标准轮胎状。固定盘有一定的压缩比例，使之压缩成“轮胎状”。观察固定盘形态判断其与左心耳壁的贴合情况，“轮胎状”证明固定盘贴合情况理想。

6.3.2  以LAmbre为例，介绍盘式左心耳封堵器操作方法

（1）封堵器型号选择

封堵器型号选择采用影像学下最大测量直径法，固定盘建议在着陆区最大直径的基础上加2~4 mm，封堵盘建议在开口测量最大直径的基础上加4~6 mm。若开口直径与着陆区直径相差≥10 mm，则选择特殊型号封堵器。对于复杂结构的左心耳，则建议根据术前CTA或TEE进行选择。

（2）封堵器装载与排气

将封堵器连接在钢缆和装载器上，旋紧后回旋半圈，防止封堵器无法解脱。置于肝素盐水中回拉钢缆，将封堵器完全收入装载器中。使用50 ml的螺口注射器冲洗至少3次充分排气。将封堵器连同装载器放置于手术台上，装载器尾端连接高压盐水冲洗后，关闭阀门待用。

（3）封堵器置入

影像学指导下推送输送鞘使其远端MARK环位于左心耳开口与着陆区中间位置，撤出猪尾导管，高压盐水冲洗下将装载器与输送鞘对接，松开装载器后的止血阀，向前推送输送钢缆，将封堵器送至输送鞘远端，关闭高压盐水。

（4）封堵器展开

影像学指导下缓慢推送输送钢缆，打开固定盘，旋紧输送鞘近端的止血阀，造影观察固定盘与左心耳之间的位置关系，若固定盘完全打开，且位置理想，则固定钢缆，后退输送鞘至打开封堵盘，完成封堵（原位展开，图17）。对于梳状肌比较发达的左心耳，推荐采用渐进式，即在左心耳口部半打开固定盘，然后连同输送鞘整体推送至接近着陆区，继续推送固定盘，使其在着陆区完全打开，然后固定钢缆，后退输送鞘至打开封堵盘，完成封堵（渐进式展开，图18）。

（5）封堵器释放

当封堵器展开后，利用影像学评估展开效果，封堵器释放需满足COST原则（图19）。

① C（circumflex artery）：封堵器固定盘在左回旋支外侧展开；

② O（opening）：固定盘充分展开，U型勾末端与封堵器的连接键呈一直线；

③ S（sealing）：封堵盘展开后贴合左心耳口部，PDL≤3 mm；

④ T（tug test）：固定盘稳定，通过牵拉测试，将封堵盘牵拉呈菱形，维持15 s。

术中以“三体位”造影判断固定盘的位置，如果固定盘在牵拉前后的位置没有变化，则封堵器稳定。确认满足COST原则后，推送输送鞘抵住封堵盘，逆时针旋转钢缆3~5圈，释放封堵器。再次行“三体位”造影，确认封堵器状态。

6.4  围术期管理

（1）术后需密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸和氧饱和度，以及意识状态的变化。根据情况，必要时进行24 h的心电监护。同时，密切观察患者伤口、术肢皮肤颜色、温度及动脉搏动情况。

（2）对于接受全身麻醉或镇静药物的患者，术后需警惕呼吸抑制和误吸等并发症的发生，并密切观察尿潴留情况，必要时给予导尿。术后遵医嘱禁食、禁水2~4 h后可逐渐给予少量流质饮食，若无呛咳则过渡至半流质饮食，建议卧床期间少食甜食、牛奶、豆浆等易胀气的食物，少量多餐，避免过饱。

（3）术后应注意水化，鼓励患者适量饮水以促进对比剂的排出，关注随访肾功能，避免对比剂肾病的发生。

（4）密切关注患者的疼痛主诉，使用合理的疼痛评分工具进行评估，并采取适当的措施缓解疼痛。加强对病情的观察。

（5）出院前最少1次TTE/胸片/CT复查，确认封堵器位置以及是否存在迟发的心脏压塞或心包积液。

（6）早期发现可能的并发症，如心脏压塞/积液、封堵器移位、术后脑卒中、血栓形成、感染和食管损伤等。术后24 h内密切观察穿刺部位出血/血肿/动静脉瘘/动脉瘤，评估穿刺并发症的风险。

（7）若术后24 h排除穿刺部位严重并发症，且TTE检查显示封堵器无脱落、无心脏压塞或明显心包积液的情况下，可以启动术后规范的抗栓治疗。术后1~2 d可出院，出院前常规复查TTE，评估是否出现新的心包积液并确认封堵器位置。

核心要点7：详细描述了LAAC围术期关键并发症，如心包积液、脑卒中、封堵器脱落及毗邻结构损伤等，解析各类并发症成因机制，制订了从监测预警到处理的全方位策略，强化手术安全性保障，提升临床应对复杂状况的能力，为LAAC手术成功保驾护航。

LAAC相关主要手术并发症在实践中相对较少（1%~2%），但一旦发生会造成一定的伤残率和死亡率，所以LAAC术者必须对以下潜在的并发症有充分的了解，并对其做好相应的预防及处理措施。

7.1  心包积液或心脏压塞

心包积液是LAAC中常见的并发症，积液量大时可致心脏压塞，需心包穿刺减压，严重时需外科开胸处理。在既往研究中，PROTECT AF研究和CAP2研究结果表明，需要干预的心包积液患者分别约占4.3%和1.9%，近年来随着器械迭代、术者经验增加，心包积液发生率有所下降。2024年SURPASS研究结果表明，心包积液发生率为0.39%。发生心包积液和心脏压塞并发症的原因与LAAC操作及封堵器有关。

（1）房间隔穿刺时，穿刺针或穿刺鞘刺破心房壁或主动脉根部。

（2）导丝或导管操作不当刺破左心房或左心耳。

（3）封堵器置入过程中操作不当导致前端刺破左心耳。

（4）封堵器回收过程划破左心耳。

（5）封堵器牵拉过程中用力过猛撕裂左心耳，所以在LAAC中，动作要轻柔缓慢，过程要谨慎细心。

（6）封堵器置入过深、过浅，压缩比过大，导致肺动脉和左回旋支损伤。

急性心脏压塞病情凶险，因此术者对于心包积液的早期识别非常重要，行影像学检查明确诊断后，需快速评估是否立即行心包穿刺引流；若出血量较大和较快时，需置入猪尾导管持续心包引流，同时做静脉自体血回输，适当使用止血药物，同时尽快通知外科备台，在以上措施仍无改善时，应在保持引流的基础上尽早行外科开胸处理。

7.2  脑卒中或动脉栓塞

术中空气栓塞及血栓形成可能会导致脑卒中或动脉栓塞。术中在器械表面、左心房内出现血栓，可能与肝素化不完全、操作时间长、肝素冲洗导管不足有关。一般认为，在将器械送入左心房之前，ACT必须达到250 s以上，且每20 min需要监测1次。TEE有助于早期识别血栓形成，若术中发现左心耳或心腔内血栓形成，应立即停止手术，随访ACT，必要时增加肝素。空气栓塞发病率通常低于0.5%，多可逆。在PROTECT AF研究中，因空气栓塞导致的脑卒中事件约1%（5/463例）。LAAC过程中严格的冲管排气可以降低脑卒中的发生率；全身麻醉、插管正压通气也可以减少空气栓塞的发生；通过注射生理盐水维持平均左心房压＞10 mmHg是预防空气栓塞的另一种有效的方法；成功穿刺房间隔后，撤离穿刺针及扩张鞘时需动作缓慢且稳定。空气栓塞的好发部位为冠状动脉与脑动脉，全身麻醉患者脑栓塞不易被及时发现，且与血栓栓塞难以鉴别。冠状动脉空气栓塞又以右冠状动脉最常见，可表现为心率减慢及ST段抬高等，一旦发生，除给予100%氧气吸入外，可迅速穿刺动脉行冠状动脉造影，不仅可以明确诊断，尚可通过对比剂的注入使“气栓破碎“，冠状动脉恢复正常血流。

7.3  封堵器脱落

封堵器脱落是LAAC较严重的并发症之一，多发生在围术期内，术后和出院前床旁超声可以发现。已有研究报道，器械脱落致栓塞的概率约0.24%。封堵器释放后可从左心耳封堵处移位至左心房、左心室和主动脉，可能与封堵器选择不当、左心耳过大、封堵器置入过浅和封堵器预装不稳固等有关。封堵器脱落至胸主动脉或腹主动脉时临床上可无任何表现，但可在TTE检查时发现。封堵器脱落至左心房或左心室内可引起二尖瓣功能障碍或左心室流出道梗阻，症状表现为心悸和胸闷等，严重者出现室性心律失常，甚至危及生命。详细评估左心耳大小和轴向选择合适封堵器，确保封堵器与推送杆连接牢靠，严格遵守不同封堵器的释放原则，如PASS和PAST原则等，可最大限度地降低封堵器脱落的发生率。封堵器脱落后能否经导管取出，取决于脱落的位置及术者手术经验。在一项有关封堵器脱落栓塞的系统性回顾分析中，共纳入了29例封堵器脱落栓塞事件（20例即刻脱落和9例术后脱落），其中9例（31%）脱入主动脉，9例（31%）脱入左心室，3例（10%）脱入左心房；脱落的封堵器中17例（55%）通过经导管介入方式进行回收，10例（32%）通过外科手术方式取出；相对于脱入左心房的封堵器，脱入左心室的封堵器更多依赖外科手术方式进行回收（88%比17%，P=0.0019）。

封堵器脱落在左心房及主动脉内，可以经导管抓捕取出，抓捕器械包括圈套器、抓捕鞘、回收鞘、异物钳，抓捕过程中配合使用冰盐水则更易取出。

7.4  毗邻结构损伤、外周血管及其他并发症

（1）LAAC并发症病例报道中常见的左心耳毗邻结构损伤主要包括肺动脉干撕裂､左回旋支受压、二尖瓣瓣叶受损及左下肺静脉开口堵塞。其中，肺动脉干撕裂常以伴血流动力学不稳定的心脏压塞为主要表现，死亡率高达40%，常与LAAC装置的尺寸过大及构造相关。

（2）与股静脉相关的血管并发症包括穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、深静脉血栓和感染。超声引导下的静脉穿刺是目前常用的穿刺方法，与触诊引导穿刺相比，超声引导下的静脉穿刺血管并发症发生率较低。手术后，静脉通道的闭合通常采用“8”字形缝合和直接加压。另一种选择是使用基于缝线的血管闭合装置，与单独手动压迫相比，该方法可显著地减少长时间卧床休息的患者数量和降低血肿发生的比例。动脉穿刺在LAAC手术中是不需要的，应避免。部分股动脉假性动脉瘤或股动静脉瘘通过局部压迫血管闭合破口不成功，需置入覆膜支架或行外科手术修补。

（3）其他可能发生的并发症包括食管损伤、气道损伤、呼吸机相关肺炎、心包炎和心律失常等。

核心要点8：构建了LAAC术后抗栓治疗的策略体系，依据术后不同阶段（强化、巩固及特殊患者情形）特性与患者多元因素（出血、血栓、肾功能及手术合并情况等），科学规划抗栓方案并明确治疗时长，提升了LAAC术后血栓防治效果与患者远期预后。

LAAC术后封堵器表面完全内皮化需要一定的时间，封堵器置入术后有一定的DRT和PDL发生率，这些情况增加了LAAC术后血栓栓塞的风险，因此LAAC术后进行一定强度的抗栓治疗是合理的。然而在抗栓治疗方案和抗栓治疗持续时间上由于缺乏随机对照研究证据，目前临床上在LAAC后所采用的抗栓治疗方案和抗栓时间主要依据一些非专门设计的其他相关研究，相关指南和专家共识也未给出统一的推荐。因此，2025版临床路径专家共识建议：LAAC术后采用分阶段的逐步降阶抗栓策略，具体抗栓治疗强度和持续时间也应考虑患者个体化因素（包括出血风险、血栓风险和肾功能等）、器械和操作因素（封堵器类型和封堵效果）以及合并的其他手术（如联合导管消融、冠状动脉支架置入术）等。

8.1  强化抗栓治疗阶段

动物实验显示成年犬LAAC术后90 d封堵器表面完全内皮化，但人体内皮化可能晚于动物。因此在LAAC术后45 d至3个月内强化抗栓治疗是合理的，但在采用何种抗栓治疗方案上在不同临床研究中存在差异。

（1）Protect AF研究及PREVAIL研究

针对可耐受华法林患者，阿司匹林+华法林45 d，TEE排除DRT后阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）直至6个月，然后维持阿司匹林长期治疗。

（2）EWOLUTION研究

术后用药近70%的患者使用DAPT或单药抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT），而后近60%的患者使用SAPT，1年随访DRT发生率3.7%；2年随访，超过90%的患者停用抗凝，DRT发生率4.1%，与用药方案无关；在高危人群中（有脑卒中史、脑出血史或大出血史的患者），LAAC后事件发生率非常低，哪怕这些患者因为抗凝禁忌术后用药多为DAPT甚至是SAPT。

（3）Pioneer-AF PCI研究、RE-DUAL PCI研究、AUGUSTUS研究

LAAC合并冠心病并接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（cnon-vitamin K antagonist oral anticoaqulant，NOAC）（利伐沙班、达比加群酯或阿哌沙班）+氯吡格雷（75 mg）联合治疗6~12个月，大出血年发生率1.4%~2.1%；尤其AUGUSTUS研究结果还显示阿哌沙班+氯吡格雷联合治疗的出血风险明显小于华法林+阿司匹林；如果使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群酯。

（4）NCDR研究

NCDR研究纳入30 000多例患者，覆盖近500家医院，迄今为止样本量最大；最常用的策略是华法林+阿司匹林（36.9%）、DOACs+阿司匹林（20.8%）、仅华法林（13.5%）、仅DOACs（12.3%）和DAPT（5.0%）。研究发现出院后未使用阿司匹林的情况下使用华法林或DOACs与不良结局风险较低相关。

（5）RECORD Ⅰ研究

研究结果全部来自中国人群队列，66.7%患者出院时采用NOAC单药治疗，LAAC术后使用华法林或DOACs单抗凝方案或为更好的策略。

（6）ASAP研究

研究中，术后用药为6个月氯吡格雷+噻氯匹啶，阿司匹林终身；随访显示，LAAC对抗凝禁忌的非瓣膜性房颤患者预防脑卒中安全有效。

8.2  巩固抗栓治疗阶段

临床注册研究LAAC术后晚期抗栓治疗一致选择DAPT 3~6个月，然后长期单用阿司匹林。基于此，推荐术后45 d经TEE检查排除DRT和PDL者，抗栓治疗方案为联用阿司匹林（100 mg、每日1次）与氯吡格雷（75 mg、每日1次）3~6个月，然后长期阿司匹林。然而LAAC术后阿司匹林到底要使用多久仍无定论。采用长期半量DOACs治疗是否可行？最近的一项观察研究显示长期半量DOACs抗凝在降低DRT、血栓栓塞和大出血事件的复合终点上优于长期阿司匹林治疗方案。

8.3  特殊患者的抗栓治疗

（1）DRT患者

影像学随访发现DRT的患者则需重启抗栓治疗。国外荟萃研究显示低分子肝素治疗2~4周后DRT全部消失；华法林治疗3个月后89.5%患者DRT消失。目前推荐对DRT患者使用包括NOAC在内的口服抗凝药至少8~12周，低出血风险的患者可以在此基础上联用小剂量氯吡格雷或阿司匹林，直至DRT消失。研究提示，术后抗栓方案如使用华法林，建议维持INR 2.5~3.5；如使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群酯；对于使用DAPT的患者，应重启口服抗凝药以代替DAPT治疗。

（2）PDL患者

左心耳开口形态各异且不规则，因此任何左心耳封堵器械均可出现PDL。PDL的存在导致残余血流进入左心耳，这可能会导致器械附近的湍流及左心耳内的血流淤滞，进而增加血栓形成风险。早期认为，小PDL与LAAC术后临床不良事件无关联。然而近年来多项证据显示有PDL患者短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或脑卒中发生率均高于无PDL患者。也有一些研究通过分析显示PDL可能是导致DRT的原因之一。PROTECT AF研究显示Watchman 2.5封堵器45 d PDL发生率为40.9%（包括＜3 mm PDL 13.3%）。Amulet IDE研究显示45 d PDL发生率Amulet为37.0%（包括＜3 mm PDL 11.2%），Watchman 2.5为53.9%（包括＜3 mm PDL 25.9%）。然而，多项前瞻性注册研究报道45 d PDL发生率远低于上述两项随机对照研究，8.8%~26.6%。一项TEE和心脏CTA随访研究发现，与TEE相比，CTA检出PDL发生率更高（52%比34.3%），且可以提供更多的信息，也可以发现“织物漏”，对避免过度诊断PDL非常重要。Zhuo等认为，左心耳开口大小与LAmbre封堵术后PDL形成相关，开口≥31 mm患者PDL发生率明显高于开口＜31 mm患者（37.7%比13.6%，P＜0.001）。有研究显示，大部分≤3 mm PDL会随着随访时间延长而逐渐缩小、消失，而＞3 mm以上则很难缩小。虽然在美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）的塞式封堵器LAAC的临床试验中认为PDL≤5 mm是可以接受的，但是持续1年的＜5 mm PDL与更高的脑卒中与体循环栓塞比例相关。NCDR LAAO注册研究也表明，相比于无PDL患者，＜5 mm PDL与主要出血事件密切相关。因此，目前对PDL的认识还不够全面，还需要更多的研究来明确PDL与不良事件的关联性。

目前关于PDL的治疗一般采取个体化策略。在临床实践中检测到PDL＞5 mm时，推荐继续使用口服抗凝药物（华法林或者NOAC等），并进行后续密切随访。近年来随着临床工作的不断探索，对于＞5 mm的PDL可以尝试介入干预，包括血管塞、弹簧圈、间隔封堵器和射频消融等方式。如果是非常大的PDL或残存较大左心耳叶未封堵，还可以考虑再次LAAC。至于介入干预后的抗栓治疗，则需进一步研究。如无干预措施，则需长期抗凝治疗。对于3~5 mm PDL的处理没有统一意见，取决于医师对栓塞、脑卒中风险及出血风险的综合判断。

（3）联合治疗患者

房颤患者采用导管消融和LAAC一站式联合治疗的比例较高，根据2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐，房颤消融术后应至少维持抗凝治疗3个月，而2021年ESC指南推荐至少维持抗凝治疗2个月，因此对于接受导管消融+LAAC一站式治疗患者在术后采用2~3个月的抗凝治疗是合理的。

8.4  本共识整体用药推荐方案见图20

核心要点9：系统规划LAAC术后随访蓝图，精准设定45 d~3个月、6个月、12个月等关键随访节点及对应TEE或CTA检查手段，明确患者状态、栓塞出血、器械状况、感染及封堵器内皮化等多元随访内容及评估标准，保障了手术有效性、安全性及患者的管理。

9.1  随访计划与节点设置

术后随访是对LAAC安全性及有效性的进一步确认，以便及时做出相应的调整。建议术后随访时间节点为术后45 d~3个月、６个月和12个月，推荐TEE或CTA检查，明确器械位置、PDL、DRT、内皮化情况。对于严重出血及DRT高风险患者（如存在PDL、封堵器置入过深、左心室收缩功能降低、未使用抗栓药物等），可酌情增加随访频次。若以往的影像无PDL或不存在DRT风险问题，之后每年进行一次随访。无论是否发生脑卒中事件，术后12个月和24个月时均应常规进行神经系统评估。

9.2  随访内容、方式与结果评估

9.2.1  随访内容

（1）评估患者的一般状况和生活质量改善情况。

（2）有无脑卒中/外周动脉栓塞或出血事件。

（3）抗栓药物使用情况。

（4）有无封堵器术后器械移位、脱落。

（5）有无感染导致心内膜炎或心包炎。

（6）有无封堵器影响肺静脉、冠状动脉、肺动脉、二尖瓣血流。

（7）有无DRT。

（8）有无PDL。

（9）封堵器表面内皮化情况。LAAC术后内皮化是该手术的重要目标，完全内皮化可使患者尽早停用抗凝药，从而远离出血的风险。

9.2.2  随访方式

影像学随访方式包括TTE、TEE、心脏CTA。

（1）TTE主要用于对房室大小、心功能及心包积液等情况进行评估。由于声窗条件的限制，TTE很难对左心耳封堵器进行准确评估，仅能明确封堵器的大致位置。不建议单独使用TTE评估封堵器。

（2）TEE仍是LAAC术后最常用的影像学随访方式。TEE可清楚地显示封堵器是否移位、PDL、DRT等，其评价方法与术中TEE评价标准一致。由于TEE为半侵入式操作，反复检查的依从性较差（尤其是老年患者），不能耐受或不愿意接受TEE的患者可使用心脏CTA进行术后随访。因PDL的机制不同，TEE下盘式封堵器的PDL可能存在隐匿性，因此TEE无法准确评估封堵器内皮化进程。

（3）心脏CTA具有更高的空间分辨率，且为无创检查，依从性较好，但需考虑对比剂和辐射的相关影响。在不能耐受TEE或者超声医师经验不足的情况下，CTA可起到很好的辅助、补充作用；其具有无需麻醉、应用灵活、患者依从性高的特点，特别是在评判完全封堵、内皮化进程、识别PDL及DRT方面更有优势；另外，心脏CTA还可同时评估封堵器与毗邻结构的关系（如肺静脉、二尖瓣、冠状动脉）以及心包积液等。

9.2.3  随访结果的判定

常见的结果判定包括器械是否移位、PDL、封堵器内皮化情况、DRT等。

（1）封堵器移位在心脏CTA检查中能够直观地显示，指封堵器不在预先置入的位置（图21A）。

（2）心脏CTA对于PDL判断标准：若残存左心耳密度≥100 HU或≥左心房密度的25%，则提示存在PDL，包括边缘PDL（图21B）及装置内分流（图21C），边缘PDL一般位于左心耳口部下后方，而装置内分流一般为跨织物渗漏。

（3）心脏CTA对于封堵器表面内皮化程度的判断标准：残存左心耳内未见对比剂进入即可判断为完全内皮化（图21D）；如残存左心耳内见对比剂进入，即可判断为内皮化不全（图21E）。

LAAC后发生DRT相对少见，发生率为3%~5%，发现DRT的平均时间为术后1.5个月。在心脏CTA检查中，DRT在左心房侧器械表面表现为低密度充盈缺损影（图21F），延迟成像有助于区分血栓和血流淤滞。

同时，也可以根据封堵器表面低密度增厚的高度、形态，判断封堵器内皮化程度和区分DRT。较厚（大于3 mm）且形态突出的低密度影被认为是DRT的典型表现，需重启抗凝治疗，1~3个月后行影像复查。位于铆钉周围编织膜下方的低密度层，3 mm以下的较薄覆盖层，3 mm以上但覆盖层平坦且连续至房壁，以上情况不认为是DRT，无需特殊处理，LAAC术后CTA判断内皮化流程见图22。

随访间期如发生脑卒中（包括缺血性和出血性脑卒中）、严重心血管事件以及外周动脉栓塞等应及时就诊。

核心要点10：细致阐述LAAC术式抉择策略，“一站式”方案融合房颤消融与LAAC，详述其优势、研究成果及操作策略对比；简化式LAAC凸显局部麻醉、流程简化特质及适应范围。剖析两者并发症数据，为临床依据患者状况选型提供关键指引，推动LAAC的高效应用。

10.1  术式选择

（1）“一站式”介入治疗

房颤治疗的核心是脑卒中预防和症状管理。导管消融可改善部分房颤患者症状，但术后存在一定的复发率，部分患者仍需要长期口服抗凝药物预防脑卒中。具备导管消融术适应证、CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的房颤患者，如果存在长期口服抗凝治疗禁忌证，或不愿接受口服抗凝治疗，或正规抗凝治疗期间仍有缺血性脑卒中发生，或抗凝治疗出血风险高（HAS-BLED评分≥3分），可考虑行“一站式”介入治疗。

“一站式”介入治疗通常指一次同时行房颤消融和LAAC两个手术；广义上也包括同一次静脉穿刺和过房间隔一次性手术，如LAAC+房间隔缺损封堵术，LAAC+经导管缘对缘修复术。本共识主要探讨房颤消融+LAAC一站式介入手术。房颤消融可改善房颤患者症状，LAAC可降低脑卒中和出血等不良事件的发生率。“一站式”手术可减少股静脉和房间隔穿刺次数，减少相应并发症，减少患者住院次数，节省医疗费用。

多项研究显示，“一站式”介入治疗是可行且安全的。LAAC越来越多地与房颤消融术和其他结构性心脏手术同时进行。来自10家欧洲中心的139例患者在相同环境下接受了房颤消融术（主要是肺静脉隔离术），随后接受了Watchman FLX封堵器的LAAC，结果显示LAAC成功率高（100%），围术期安全性极佳，早期（28 d）98%的患者无PDL＞5 mm。在2年的随访中证实了良好的结果，与未接受口服抗凝药治疗的具有相似风险评分的患者相比，92%的患者不再使用口服抗凝药，脑血管意外或TIA发生率相对降低了84%。OPTION试验将1 600例患者在房颤消融后以1﹕1的比例随机分配到口服抗凝药或LAAC组，LAAC组大约1/3的患者封堵装置在消融后立即同时放置。3年随访结果显示，LAAC与口服抗凝药相比，在全因死亡、脑卒中、全身性栓塞的复合终点中表现出非劣效性，在非手术相关的大出血事件中则表现出优效性。WATCH-TAVR试验将350例主动脉瓣狭窄和房颤患者随机分为经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）联合药物治疗组与TAVR联合Watchman FLX封堵器LAAC组，主要终点为全因死亡、脑卒中或大出血事件。对于合并房颤的严重主动脉瓣狭窄患者而言，在术后2年全因死亡、脑卒中（缺血性和出血性）或危及生命和重大出血事件的复合终点发生风险方面，LAAC组治疗发生率较药物治疗组更低。从手术特征看，TAVR+LAAC组和TAVR+药物治疗组患者住院时间和急性肾损伤发生率相似；TAVR+LAAC组患者全身麻醉比例更高。同时，“一站式”介入治疗有先射频消融后LAAC和先LAAC后射频消融两种策略。先射频消融会造成LSPV和左心耳之间嵴部水肿，影响封堵器的贴靠，或致新发PDL。先LAAC操作不当有左心耳封堵器移位甚至脱落的风险，其中某些盖式封堵器可能会遮挡嵴部而影响嵴部的消融。COMBINATION研究是目前唯一对比不同“一站式”手术策略的前瞻性、多中心、随机对照研究，结果显示，对于置入塞式封堵器的患者而言，采取先封堵后消融的手术策略，其远期主要终点事件发生率及心律失常复发率均更低。

（2）简化式LAAC

简化式LAAC一般采用局部麻醉，术中主要在DSA透视和TTE引导评估下完成。这种操作流程一般不需要全身麻醉和TEE/ICE的全程引导，简化了经典式LAAC的流程。术后患者可直接被转运至普通病房，无手术相关并发症的情况下，可在术后6~12 h下床活动，缩短康复过程和住院时间。但简化式LAAC也并不排斥TEE或ICE的引导及监测，若术前影像学评估提示手术难度较大或手术风险高的患者，可视具体情形转为镇静或全身麻醉，予TEE或ICE辅助引导及进一步评估封堵效果。

简化术式适应证与经典式相同，优先推荐简化式的患者类型：

① 全身情况良好。

② 经术前评估，心脏及左心耳解剖不复杂。

③ 能较好配合局部麻醉手术。

④ 合并口咽部及上消化道等疾病，TEE不能配合或多次失败者。

⑤ 麻醉高风险或存在麻醉禁忌。

简化式LAAC的禁忌证同经典式LAAC，特别应注意以下情况：

① 严重脊柱畸形。

② 存在心脏先天性或后天性畸形，如严重心脏转位、异位心等。

③ 高凝状态，不能排除心腔内血栓。

④ 因认知障碍、精神异常等因素不能配合局部麻醉手术。

⑤ 胸腔外科手术后存在心脏转位。

10.2  不同术式并发症

心脏压塞与封堵器脱落是LAAC较严重的围术期并发症。近年来多项临床研究表明，经典式LAAC心包积液发生率为0.5%~2.0%，器械脱落发生率为0.24%~0.87%；而简化式的临床研究表明，简化式LAAC围术期需要处理的心包积液发生率1.1%~1.9%，器械脱落发生率为0.93%~1.10%， 与经典术式无明显差异。且无论经典术式或简化式LAAC，围术期脑血管事件和心血管死亡事件均较为罕见。另有研究表明，简化式LAAC术后3个月TEE随访发现PDL的发生率较经典式LAAC 稍高。

拟开展简化式LAAC的医院应具备进行经典式LAAC的硬件设备，必要时候予以ICE或全身麻醉下TEE引导。应配置的硬件：

① 超声心动图机（含食管探头），确保每例拟接受简化式LAAC的患者都可以在术前完成TEE评估或术中必要时转TEE指导下手术。

② CT，若患者不能耐受TEE，可进行MSCT评估。

③ 其他相关导管和器械，如心包穿刺包、圈套器、异物钳、血管缝合器等。

④ 心脏重症监护室（cardiac care unit，CCU），包括场所和设备。

开展简化式LAAC术者有3年以上心脏导管介入经验，累计完成50例以上经典式LAAC，熟练掌握心脏解剖和影像，熟悉应用TEE或心脏CTA进行术前评估，具备丰富的LAAC围术期管理经验。

核心要点11：展望了LAAC未来发展走向，在适用人群上，借临床试验力求提升适应证级别、突破禁忌限制；手术技术层面，借先进影像与智能技术完善细节、提升精准度；器械改进方面，朝自适应、可降解、可视化创新；拓展“一站式”联合治疗范畴；优化术后用药策略，全方位驱动LAAC迈向更高质量发展新征程，提升患者福祉。

大量的临床随访实践和循证医学的数据已经证实，LAAC已经成为房颤患者脑卒中预防的有效手段。目前这项技术已经步入其成熟期，未来的发展主要会聚焦在以下数个方面。

11.1  适用人群的进一步拓展

该技术属于一项并发症的预防手段，因此安全性是术者和患者最为关注的问题。该技术与口服抗凝药在心房颤动患者中的应用效果比较也会继续进行研究，正在进行的多中心随机对照试验（CHAMPION-AF）计划纳入约3 000例患者，旨在比较Watchman FLX LAAC与抗凝药物在预防脑卒中方面的长期安全性和有效性。随着更多临床试验结果的公布，在手术适应证方面很可能会提升至房颤相关脑卒中预防的一类推荐。另外，现在也有研究能否将该技术用于一般被认为是禁忌证的患者，如术前影像发现左心耳内血栓等。

11.2  手术技术细节将会进一步完善

制订标准化的影像评估如TEE和心脏CTA可能可以减少并发症的发生。在术中严格遵循牵拉规则、精确评估器械置入位置等操作，也有助于减少术中并发症的发生。因此，LAAC未来发展过程中，更清晰的CT三维重建技术、结合流体力学的心脏磁共振成像、三维及管径更小的ICE以及结合人工智能技术的预测软件均会赋能LAAC，使得置入的每个左心耳封堵器能够“因人而异”，精准适配。

11.3  LAAC的器械改进和创新将得到进一步发展

现有的封堵器械在应对形态复杂多样的左心耳时可能存在局限性，导致封堵不全或器械位置不稳。未来的器械设计应更加灵活，能够自适应左心耳的不同形态。例如，开发具有可扩展性和柔性结构的封堵器械，以贴合左心耳内壁，提高封堵效果。甚至利用三维打印和影像学技术，为患者量身定制符合其解剖结构的封堵器械。而封堵器本身材料也可能实现完全生物可降解，封堵器左心房侧的表面使用新型生物材料，如可降解聚合物、纳米材料或具有抗血栓形成特性的涂层，可以减少炎症反应和血栓形成的风险。增强影像学可视化高质量的影像指导对于成功实施LAAC至关重要。改进器械的影像学可视化特性，例如在器械中整合显影标记物或采用对影像设备友好的材料亦可提高手术中的定位准确性。

11.4  LAAC的术后用药策略将进一步明确

目前临床实践中，鉴于封堵器种类不同、患者临床基础情况不同，LAAC术后的抗栓药物使用尚未统一。未来随着影像评估封堵器内皮化效果的手段更加多样和精准，术后抗栓药物的用药策略将会得到优化。

总执笔专家：张晓春（复旦大学附属中山医院）