精选文献

ACLD(Anterior Cruciate Ligament Deficent)是如何成为UKA禁忌症的？ 

Kozinn and Scott强调交叉韧带应完整，以确保单髁置换术的最佳效果，仅把全身性炎性疾病列为禁忌症。

慢性ACL损伤（KOA）

ACL大体状态分为：正常、滑膜损伤、纵裂、断裂和消失 

ACLD：易碎/碎裂或完全缺失

胫骨平台磨损部位与程度

通过侧位片可以准确地确定胫骨平台磨损的位置和程度

胫骨平台磨损部位与ACL损伤 

ACL完整性的判断 

• 确定ACL的完整性是一个值得关注的问题；

• 术前通过体格检查/MRI进行评估，可能会低估或高估ACL病变的发生率；

• 内翻畸形、骨赘或软组织挛缩的存在可改变前后松弛的感觉；

• 术中直视下评估是一个较好的选择；

• 使用肌腱钩绕过前交叉韧带用力拉，如果韧带被扯掉或者松弛，表明前交叉韧带功能缺陷，如果感觉ACL张力正常被认为是功能完整的。

稳定性判断

• 0°-30°屈膝时内翻/外翻稳定，偏移不超过8毫米，有硬性终点；

• 屈曲内翻畸形小于15°，在平片和动力位片均显示可矫正至中立位；

• 膝关节AP片未见胫骨假性半脱位；

• 屈曲活动范围至少105°；

• 5°屈曲挛缩畸形并可矫正，膝关节伸直侧位线片上显示有限的胫骨前脱位，可以接受。

ACLD分型

Ⅰ型：原发性ACLD，继发性OA  (The ACLD first - OA second pattern)

年轻时的创伤引起ACL断裂，导致胫骨往前半脱位，后侧软骨损伤，骨丢失，随后发生OA。

Ⅱ型：原发性OA，继发性ACLD  (The OA first - ACLD second pattern)

为什么ACLD-UKA?

• 历史上ACLI一直是UKA的先决条件，但这个前提并没有经过严格的检验；

• 随着社会进步，人们预期寿命持续提高，越来越多的中老年人被诊断为终末期 OA，其中一部分OA合并ACLD，他们希望通过手术保持活力；

• UKA相对于TKA的潜在优势:  1. 增加活动度，改善功能，更好地恢复自然生物力学性能；2. 缩短住院时间；3. 降低出现重大并发症，如死亡、心肌梗死、中风的风险；4. 对老年患者特别有吸引力；

• UKA的风险低于TKA，在某些年老体弱的患者UKA更具有合理性。

• ACL在膝关节的前后稳定性中起着根本作用，传统上由于内侧OA合并ACLD可能出现稳定性问题，被认为是UKA的禁忌症；

• 在关节退变和缺乏韧带支持的情况下，如果UKA放置在不稳定的膝关节中，异常运动可能会增加垫片磨损、垫片松动和早期失效的风险；

• 慢性退行性膝关节OA通常有关节囊挛缩、骨赘和明显瘢痕组织，这些有助于提供膝关节前后向稳定；

• 侧副韧带和后囊的张力、肌肉状态或关节内骨赘的存在，即使是次要的，也会对关节稳定性产生影响；

• 随着膝关节OA的进展，由于衰老过程，可能会出现ACL的磨损，导致更多的照骨后部骨侵蚀，由于完整的僵硬关节囊的存在，这些患者很少报告膝关节不稳定的症状；

• 临床上，K-L-4级KOA患者与轻度OA患者相比，前后松弛度更小。ACLD的膝关节通常前后不稳定的症状和体征轻微。

病例展示2: 滑动垫片UKA

文献

如何挑选KOA合并ACLD患者做UKA

• 术前确定膝关节矢状面稳定性具有重要的临床意义；

• 对于ACLD但没有膝关节不稳，不需要重建ACL即能够恢复损伤前活动水平。

ACLD-UKA手术技术（Surgical technique）

• 适当的MCL张力是ACLD-UKA成功的关键，胫骨后倾与MCL的张力密切相关；

• 胫骨后倾度的降低会增加MCL的张力, 建议ACLD-UKA胫骨后倾角为3-5°,甚至0°；

• 髁间窝骨赘作为膝关节二级静态稳定结构。仅处理引起撞击的骨赘，同时必须保留所有残留的ACL；

• 术前应明确不稳定的方向，UKA仍是治疗内外不稳定的一种选择，而前后不稳定应探索其他治疗方案；

• 选择固定垫片UKA可能更适合。

我们的资料

• 2009年1月-2012年12月，60例ACLD 患者；

• 术后随访30.5（25-48）个月； 

• 所有患者术后无假体脱位及假体松动，无其他并发症； 

• 末次随访时AKSS关节评分，AKSS功能评分均较术前明显提高； 

• 手术技术：胫骨假体后倾角均＜7°  ，保留所有ACL的残余和部分髁间窝骨赘；

• 结论：OA合并ACLD对单髁置换术后短期效果没有影响。

典型病例1

典型病例2

典型病例3

UKA联合ACL重建

• UKA联合ACLR(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction)为晚期膝关节OA，由于继发ACLD致膝关节不稳得患者提供了一种新的治疗方法。这种联合手术既解决了关节退变，又解决了关节不稳定，显著提高了治疗效果，同时保留了固有组织；

• UKA联合ACLR为年轻或活动量大的AMOA患者，提供了一个量身定制的解决方案，保留固有关节运动学，同时确保假体耐用性；

• 对于活动无功能不稳定或生理年龄较大和/或功能要求较低的患者，可以选择不需要韧带重建的单髁置换术。另一方面，如果年轻和活动的患者存在功能不稳定，ACL重建可与UKA相结合；

• UKA联合ACLR虽然技术上有挑战，但这种方法可以显著减轻膝关节疼痛，改善膝关节整体功能，提高膝关节稳定性，保存骨量，重要的是允许有功能需求的成年人恢复运动；

• 这种联合手术对于有创伤性ACL撕裂导致功能不稳定，后来由于对胫骨平移的约束继发性恶化而发展为内侧间室膝OA的年轻患者是理想的选择。

文献

• 所有患者均为原发性前交叉韧带断裂继发OA，平均年龄55岁(45-59岁)，同时进行UKA和ACL重建手术；

• 术后平均随访时间26.7个月， KOOS , OKS, WOMAC 和 AKSS改善，无翻修病例；

• 结论：UKA联合ACLR是治疗原发性前交叉韧带断裂继发OA年轻活跃患者的有效治疗方法。

  
  

文献

• 对于年轻活跃的内侧室骨性关节炎(OA)合并ACL缺乏患者，单髁置换术(UKA)联合前交叉韧带重建(ACLR)被认为是一种可行的治疗选择；    

• 固定或滑动平台UKA联合ACL重建可获得同样的中期临床和放射结果。

  
  

文献

• 仅仅在膝关节深度屈曲开始阶段，ACLD-UKA存在明显股骨后移；

• 运动趋势显示ACLD-UKA与常规UKA所有活动具有相似性；

• 结论：固定垫片UKA是一个可行的治疗ACL缺陷患者的方案。

  
  

文献

• 50岁男性患者，左膝疼痛，不稳定，10年前有ACLR史，接受了内侧UKA和使用腘绳肌腱移植物的经胫骨技术ACLR翻修术；

• 术后评估显示稳定性恢复，内固定位置正确，疼痛明显缓解；

• 结论：UKA联合ACLR是一种可行的、有效的治疗策略，仔细的手术计划和选择特定的患者，可达到有效疼痛缓解、稳定关节和功能恢复的目的。

文献

• 12例膝内侧OA合并ACLD患者符合联合UKA和ACLR条件(A组)，匹配26例同一时间内TKA患者作为对照组（B组）。手术时平均年龄(A组)：54.0 ±3.9岁，B组: 55.8 ±4.2岁；

• 术后10年KOOS评分、OKS、WOMAC指数均较术前显著增加。在最后一次随访时KOOS、OKS或WOMAC评分方面，两组之间无明显差异。术后3年，A组1例女性患者因外侧间室OA进展，疼痛持续，行翻修术；

• 结论：UKA联合ACLR对于年轻、活动的原发性ACL损伤继发OA患者是一种有效的治疗选择。

文献

虽然对于UKA联合ACLR还没有一致的意见，但生物力学和临床研究均表明，同时进行两种手术，恢复良好关节稳定性的益处超过了相关的可能风险。通过恰当的患者选择和正确的手术技巧，可以获得良好的临床效果，假体生存率和患者满意度高。

文献

• 年轻活跃的内侧间室骨关节炎（OA）合并前交叉韧带（ACL）损伤的患者治疗是一种挑战；

• 2012-2020年24例这样的患者同期行ACLR联合ZUK - UKR手术，平均随访5.1年。Lysholm 、Tegner 、OKS和VAS评分较术前均有显著改善，所有患者均恢复运动。2例患者出现围手术期轻微并发症，经保守治疗好转。没有翻修手术，没有内固定松动病例；

• 结论：UKR联合ACLR解决了特定患者人群的不稳定和OA疼痛问题。

Take home message

原发性前内侧OA继发ACLD

（primary osteoarthritis with secondary ACL deficency）

• 原发性膝关节骨性关节炎具有典型前内侧骨性关节炎(AMOA）病理学特征；

• 合并前交叉韧带功能不全（ACLD）是OA进展到终末期的结果；

• 髁间窝骨赘、关节囊僵硬导致膝关节稳定；

• 多发生在老年人；

• 疼痛为主要症状；

• 单髁置换可获得满意结果。

原发性ACLD继发骨性关节炎

（Primary ACL rupture with secondary osteoarthritis ）

• 原发性前交叉韧带断裂（ACLD） ，多由创伤引起，骨性关节炎为继发；

• 后内侧骨性关节炎（PMOA）为其病理学特征；

• 膝关节不稳定；

• 多发生在年轻人；

• 膝关节不稳为主要症状；

• 单髁置换（UKA）结合ACL重建（ACLR）可获得满意结果。