重度腰椎滑脱是指滑移程度>50%的椎体滑脱，是脊柱外科最高难度的手术之一。关于该病的治疗策略有原位融合和复位融合。在此简要介绍复位固定技术和原位固定技术。
一、复位固定技术
复位内固定技术是由著名的Harms教授提出，Shuffebarger教授等逐渐发展起来。笔者认为该技术的核心理念有：远端两钉固定、临时撑开、L5神经根松解、必要时骶骨穹窿切除、椎间支撑后方加压。下面简述操作步骤。
1.体位和切口
俯卧位，屈髋30度，屈膝70-90度，便于腰骶部显露和放松坐骨神经。切开范围L3-S2，外侧显露至横突和骶翼。术中电生理监测是必须的，同时需要神经探针便于寻找神经根。
2. 螺钉和临时撑开
腰3、4椎弓根螺钉和S1、S2AI螺钉首先置入，腰3、4椎弓根螺钉沿横突根部置入可保护关节囊、连接棒更靠外，不影响后续操作。S1螺钉进钉点选择要偏下一些，朝向骶骨岬皮质固定。L3、4和S2之间安装连接棒临时撑开作用。切除腰5椎板，经常需要同时切除部分腰4椎板。S2螺钉主要为了保护S1螺钉，确保固定牢靠。
3. 寻找神经根
S1神经根相对容易辨识，L5神经根较难，易损伤。清理峡部处的瘢痕，先从峡部腹侧、L5椎弓根内侧开始寻找L5神经根，然后神经探针行电刺激以确认。L5神经根需要游离至横突根部并分离神经根背侧的骶翼-横突韧带，这是高难度且必要步骤。
4. 骶骨穹窿切除
显露L5/S1椎间隙和S1椎体后上缘至双侧椎间孔，尽可能切除部分椎间盘，显露穹顶样S1上终板，进行骶骨穹窿切除。这是复位成功的关键步骤，通过截骨实现短缩脊柱、减轻神经根牵拉。
通过透视确认切除的程度，通过骨刀来完成。穿铅衣透视下或导航引导进行可能更安全快捷。注意S1螺钉置入位置，通常截骨要尽可能多的去除骶骨穹窿，截骨方向指向骶骨前上缘骨皮质，外侧需切除几毫米骶骨翼。之后分块取出骨质。在部分退变性III度滑脱中，没有穹顶，也就不需要该步骤，那种重度滑脱相对容易复位。
5. 复位、支撑、加压
安装L5螺钉，在S1、S2螺钉安装连接棒，并下压至L4、L5钉尾内，双侧交替拧入提拉。过程要非常缓慢，多次神经电刺激评估L5神经根、观察螺钉是否松动。
IV度滑脱复位至20%-40%滑脱即可，得到良好的植骨融合空间和腰椎曲度，最好不要完全复位，完全复位时神经根损伤导致足下垂几率明显增加。
进一步将L5/S1间隙进行处理，得到良好植骨床，放置松质骨粒和8mm Cage支撑。通过连接棒后方加压，增大前凸、减少神经根张力。
6. 其他处理
去掉L3临时螺钉，也可用体内剪棒器剪棒并去掉L4螺钉。是否保留L4螺钉有较多考虑，在此不展开叙述，若保留L4螺钉，需后外侧植骨融合。术后患者不要伸直腿休息，需要屈髋屈膝减轻神经根张力。几天内逐渐伸直下肢并下地活动。
Ps：下方示意图不完全正确，L5下关节、S1上关节突是需要去除的。
术后影像资料
7. Edwards技术
由Edwards教授提出并不断完善，与Harms技术不同之处主要有 1）L5/S1椎间不放cage，直接bone-to-bone结合，可实现快速骨性融合；2）渐进式应力性松弛复位技术。术中每隔5-10分钟重复撑开/短缩，配合松解技术和神经根探查，直至出现如下情况：达到正常力线，或L5神经根紧张，或神经监测或唤醒时肌力下降。若已经达到正常力线，即可锁定结束；若未达到，可锁定后缝合切口，1周后二期松解复位，甚至三期，直到神经安全情况下达到正常力线。该技术很大程度上可取代V度滑脱的L5椎体切除复位技术。
二、原位融合技术
1. 适应证选择
既然复位技术难度这么大，风险这么高，就有学者提出原位融合技术，关于两种技术孰优孰略，有很多争论。总体上讲脊柱整体力线未失衡、患者成年、滑脱进展风险不大，可考虑原位融合技术。
左图为失平衡型腰椎滑脱，L5I>45度，骨盆后倾，腰椎前凸不能代偿L5-S1后凸，上端椎相对S1前移。右图为平衡性腰椎滑脱，L5I<45度，骨盆倾斜角正常，腰椎前凸能够代偿，上端椎位于骶骨上。平衡性重度腰椎滑脱可考虑原位融合。
这里有一个很重要的角度，L5滑脱角，指L5上或下终板与骶骨后缘的夹角，这个角度越大，局部后凸越大，往往存在S1明显穹窿，越需要复位融合。
2.技术操作
原位融合较复位技术简单，核心理念是从S1穿螺钉通过骶骨岬到达L5椎体实现固定。操作和前面一样，显露、置钉、减压（若患者存在神经症状），采用L4椎弓根螺钉、S1螺钉从骶骨岬打入L5椎体进行串联固定（连续透视或导航下），S2AI或髂骨螺钉固定，后外侧植骨融合。如下图。该技术最大的问题是不融合率较高，越20%。部分患者腰椎滑脱会继续进展，而在此手术的难度更大，风险更高。
3.腓骨销技术
在L5和S1椎体之间置入异体腓骨销来提高融合率，是一种良好的技术。向尾端切除部分骶骨椎板，显露S1和S2神经根间隙，进针点S1椎体中线外侧1cm处和S1～S2椎间盘水平，S1和S2神经根之间。透视或导航引导下2mm克氏针穿过L5～S1椎间隙和L5椎体，不穿过L5前皮质，前交叉韧带（ACL）铰刀做出通道，比人工腓骨直径小1mm，撤出铰刀后打入人工腓骨销，可单侧，也可双侧植入，可显著提高L5-S1融合率。同时进行后外侧融合。
总之，重度腰椎滑脱当然是脊柱外科最高难度的手术之一，尤其IV度和V度滑脱。复位融合技术可能会在术中遇到很多难以想象的困难，术后容易出现足下垂、大小便障碍、脑脊液瘘合并感染、内固定松动断裂等严重并发症。原位融合技术在部分患者中，也能取得良好的治疗效果。目前并没有确切证据表明哪类患者采用何种方式最佳。顺利完成过一些III度滑脱的医生，可考虑进行IV度和V度滑脱的复位固定。理想情况是由更有经验的医疗中心和医生来完成IV度和V度腰椎滑脱。
愿每位患者遇到合适的医生，接受合理的治疗，取得预期的结果。
Peace & Love.
参考文献：Bridwell and DeWald’s Textbook of Spinal Surgery
Bridwell & DeWald脊柱外科学 主译：王征 仉建国 李危石 毛克亚
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