白内障术后持续性角膜水肿的难题

2025

05.02

06:00:00

作者

汉丽达医学

白内障术后持续性角膜水肿的难题

图患者在进行简单的白内障手术后出现持续性角膜水肿；初次就诊时为术后3周，上方角膜水肿界限清晰，裂隙灯检查显示后弹力膜脱离

白内障手术或任何眼内手术后，出现一定程度的角膜水肿是较为常见的现象。医学博士 Saba Al-Hashimi 表示，白内障手术后长达2周的眼部肿胀属于正常情况。然而，当术后恢复时间延长至1个月甚至更久时，医生就会开始思考各种问题，并采取不同的应对方式：我是不是漏诊了富克斯角膜内皮营养不良（Fuchs dystrophy）？这是后弹力层脱离（Descemet’s separation）吗？是不是术中能量使用过多了？接下来该怎么办？

术前相关因素

白内障手术后，有多个风险因素会增加患者出现持续性角膜水肿的可能性。医学博士 Clara Chan 指出，最明显的因素是富克斯角膜内皮营养不良，无论是否伴有角膜小滴。她还提到，有单纯疱疹病毒感染史也可能导致这种情况。

医学博士 Himani Goyal 表示：“如果患者患有已知的相关疾病，我们可以这样告知他们：‘您角膜中的内皮细胞健康状况不佳或数量有所减少，这些细胞的作用是排出角膜中的水分，维持角膜的清晰。…… 正常情况下，我们预计会出现一定程度的角膜肿胀，但由于您的这种情况，肿胀可能会更严重。’”

Hashimi 医生在谈到可能不存在角膜小滴的低内皮细胞计数情况时说道：“如果术前没有定期进行角膜内皮显微镜检查，很容易漏诊这种情况。不过，如果第一只眼术后出现的角膜水肿比预期严重，那么在对第二只眼进行手术前，最好进行一次角膜内皮显微镜检查。”

根据 Chan 医生、Hashimi 医生和 Goyal 医生的观点，其他风险因素还包括：角膜老年环致密（可能导致患者残留晶状体核碎片）、瞳孔较小（手术时可能需要使用扩张装置，增加眼内操作）、白内障致密（可能需要更多的超声乳化能量）、房角狭窄、前房深度较浅（手术时操作更接近角膜内皮）以及年龄较大（可能使后弹力层更容易脱离）。

Goyal 医生指出，前房较浅或患有内皮疾病的患者，更易出现医源性后弹力层撕裂。她提到，这种撕裂通常发生在主切口区域。大多数情况下，撕裂部位会自行复位，不会产生严重后果，但一旦发生，就可能延长角膜水肿的时间。

预防措施

Hashimi 医生表示，虽然无法改变小眼球或晶状体致密的解剖结构，但可以采取一些预防措施，比如使用分散性粘弹剂，并在手术时让超声乳化针头更靠近虹膜平面。

他还提到：“此外，使用飞秒激光辅助破碎晶状体核，以及采用劈核技术，都可以减少超声乳化针头的累积能量消耗，进而降低角膜水肿的发生几率。”

Hashimi 医生提供的综合建议如下：处理非常致密的白内障时，术中要多次补充粘弹剂（一般原则是每取出一个象限的晶状体后就进行补充）；在使用高能量超声乳化塑形前，先吸出白内障上方过热的粘弹剂；注意伤口构建，避免内部主伤口参差不齐，因为这会增加后弹力层脱离的风险；通过超声乳化仪的设置确保足够的流量，不要挤压超声乳化针的套管；将超声乳化针头向下倾斜，保持眼睛与地面平行；在植入人工晶状体前，务必确认晶状体型号正确；避免对致密晶状体过度水化，以防后囊破裂；在生理眼压下轻柔地水化伤口，降低后弹力层脱离的风险。

Hashimi 医生还指出：“手术时间越长，角膜水肿的可能性越大。如果手术出现并发症，或者白内障手术本身较为复杂，术后出现角膜水肿的几率也会增加。术中使用分散性粘弹剂（并根据需要补充）有助于保护角膜内皮。如果在眼内看到前房中有可自由移动而非固定的气泡，这可能表明你使用的分散性粘弹剂在眼内的量已经不足；如果患者存在发生角膜水肿的风险因素，此时就应该停止手术并补充粘弹剂。”

Goyal 医生建议，对于前房较浅的患者，如果医生对该技术操作熟练，可以考虑进行平坦部玻璃体切除术来加深前房，或者在术前使用甘露醇使玻璃体体积缩小。她说道：“现在人工晶状体植入术后大泡性角膜病变变得不那么常见，部分原因是我们的超声乳化设备和手术技术越来越高效，手术时间缩短，能量消耗减少。我们的超声乳化设备有一个重要改进，就是能够调节手术时的眼压。通常情况下，我会在生理眼压下进行手术，但如果需要加深前房，我可以升高眼压。虽然在较高眼压下手术可能会干扰眼内的分散性粘弹剂，但只要冲洗端口朝向侧面，并且超声乳化针套管周围的伤口密封良好，对上方分散性粘弹剂的干扰就会降到最低。”

Goyal 医生还认为，对于眼窝较深或眼睛较小的患者，使用比标准尺寸小的开睑器会有帮助。让患者更舒适有助于缩短手术时间，从而降低术后角膜水肿加重的风险。她提到：“适当增加麻醉剂量，让患者保持放松，避免用力挤眼或屏气，这些都对手术有影响。”

诊断方法

Chan 医生表示，眼前节光学相干断层扫描有助于诊断后弹力膜脱离或晶状体碎片残留是否是导致持续性角膜水肿的原因。Hashimi 医生认为，角膜厚度测量可以确诊持续性角膜水肿，但他补充说，如果角膜水肿严重，且前房早期存在高度炎症，在鉴别诊断时必须考虑毒性眼前节综合征。

Goyal 医生提到，当看到与角膜基质混浊相关的后弹力膜褶皱时，角膜水肿很容易判断。但在后弹力膜褶皱消失后，回顾术前测量数据和病史，并与术后地形图或角膜厚度测量结果进行对比，有助于确定是否仍存在持续性水肿。

治疗手段

Hashimi 医生表示，一旦确定角膜水肿没有好转趋势，首先要“保持冷静”。他说：“角膜水肿通常会随着时间逐渐消退。增加局部类固醇药物的使用频率可能有助于加快恢复。角膜水肿完全消退可能需要几周时间。最好通过连续的角膜厚度测量来跟踪患者的恢复情况，确保角膜厚度持续下降。这样即使患者一开始视力没有明显改善，也能让他们相信自己的情况正在客观好转。如果4周后仍没有任何改善，那么患者很可能最终需要进行内皮角膜移植术来解决问题。氯化钠滴眼液或眼膏可以帮助加快恢复，但通常只在上皮水肿的情况下有效。”

Chan 医生认为，角膜水肿的治疗方法取决于其病因，以及术前是否存在角膜内皮损伤或疾病。她说：“如果在术后1周到1个月内取出残留的晶状体核碎片，在角膜其他部分健康的情况下，角膜通常可以在1-4周内恢复透明。如果后弹力膜脱离在1-3周内通过注气复位，角膜通常也能在类似的时间内恢复透明。但如果超过1个月，后弹力膜通常会纤维化，无法再与角膜基质贴合，此时可能需要进行角膜内皮移植术。有单纯疱疹病毒内皮疾病和/或虹膜炎病史，也可能导致角膜内皮细胞功能异常或数量不足，从而增加白内障手术后出现持续性角膜水肿的风险，尤其是在术中其他风险因素未得到控制的情况下。”

Goyal 医生说，如果术后1个月角膜水肿仍无改善或持续存在，就需要进行干预。她通常会先使用氯化钠滴眼液或眼膏进行治疗。如果没有效果，会考虑使用 rho 激酶（ROCK）抑制剂，她认为这种药物“可以帮助角膜内皮细胞发挥最佳功能，且风险较低”。如果 ROCK 抑制剂有效，患者的症状会在几天到几周内有所改善。如果使用后改善效果仍不明显，就需要考虑进行角膜内皮移植术，不过她希望在未来几年，内皮细胞治疗能够成为一种可行的选择。

Hashimi 医生指出，如果角膜水肿长期存在，尤其是伴有大泡和微囊性水肿时，可能会发生上皮下瘢痕化，即使成功进行了内皮角膜移植术，视力也会受到限制。他说：“最好在几个月内通过额外的手术来处理角膜水肿，尽量减少永久性瘢痕的形成。”Chan 医生也提到，患者可能会因大泡破裂而感到疼痛，或者因长期角膜水肿引发的微囊性角膜水肿而产生异物感。

Chan 医生强调，手术医生在术后应仔细检查患者是否存在角膜水肿。同时，始终要考虑到后弹力膜脱离或残留晶状体核碎片的可能性，因为尽早处理这些问题，有可能成功消除术后角膜水肿。