在心内科的临床实践中，如果说什么病最“难治”，那恐怕非心力衰竭莫属了。这不仅仅因为心力衰竭的患者往往病情迁延、反复急性加重，还因为他们往往存在心肌缺血、心肌病等合并症，身体条件也较差。如何合理用药提升他们的生活质量，是我们工作的重点。今天为大家介绍一例心肌梗死后顽固性心衰的病例，希望可以有所启示。
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心肌梗死的“后遗症”
患者82岁老年女性，主因“间断胸闷、胸痛10余年，加重3小时”入院。患者10余年前于活动过程中突发胸痛，伴胸闷，就诊于外院，诊断为“急性心肌梗死”，行经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，提示三支病变，于冠脉前降支置入2枚支架，术后规律服药，症状相对平稳。2年前患者于劳累后出现胸闷，伴咳嗽、喘息，休息10-20min后可缓解，再次就诊被诊断为“心功能不全”，予加用螺内酯、呋塞米等药物治疗，患者症状稍减轻，但仍间断出现，且患者活动耐量逐渐下降，平地行走数百米即需要休息。为此多次调整药物方案，治疗效果均欠佳。3天前受凉后胸闷再次加重，伴憋气、咳嗽、咳痰，症状持续不缓解，3小时前胸闷进一步加重，不能平卧，遂急诊来诊。患者既往高血压病史20余年，2型糖尿病病史10年。
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辅助检查结果
患者入院后异常的检验结果如下：
心电图示：快室率心房颤动，ST-T改变。（如图1）
胸部CT双肺多发片状影，部分小叶间隔增厚，双侧胸腔积液。（如图2）
超声心动：左室射血分数42%，左房扩大，左室壁运动减低，左室收缩、舒张功能减低。
图1：患者入院心电图
图2：患者胸部CT影像
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目前诊断
急性左心衰竭
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心房颤动
左房扩大
心功能IV级（NYHA分级）
肺部感染
高血压病
2型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒可能
低钾血症
肾功能不全
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诊疗过程
患者入院后给予吸氧、心电监护、测血糖等相应的基础支持治疗。同时积极控制血糖、抗感染、补钾治疗。针对急性左心衰竭，使用了如下药物方案:
经过急诊积极治疗三天后，患者体温恢复正常，但仍间断反复出现胸闷、憋气，夜间不能平卧。查体：血压90/60mmHg，脉搏 85次/分，心肺查体同前。后经多次调整后患者心血管系统用药方案如下：
调整治疗方案后，患者胸闷、憋气较前减轻，但仍间断有胸闷、胸痛发作，患者本人及家属拒绝冠状动脉造影（CAG）+PCI。患者血压偏低，症状发作时如果使用硝酸酯类药物可能使血压进一步下降，这使得治疗一度进入困局。经过充分讨论，尝试对患者进行中西医结合治疗。在原有用药基础上，加用麝香保心丸45mg每日3次口服治疗。加用麝香保心丸后，患者胸痛缓解，胸闷、憋气等症状逐渐改善，低血压状态较前改善。经过一段时间的抗感染和康复治疗后，患者症状完全缓解出院。
患者最终出院时心血管方面用药方案如下：
此外，患者血糖控制不佳，我们也调整了她的降糖方案，嘱患者出院后注意监测血压、心率、心律、血糖变化，此后半年的随访中，患者病情平稳，未再出现胸闷、胸痛。
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诊疗体会
本例患者高龄、基础疾病复杂，一般情况差、病程长，对于这种患者，如何选择合理、有效、能够耐受的治疗方案，实际是对临床医生的一种考验。患者有十多年的冠心病病史，曾因为心肌梗死行PCI治疗，存在慢性心功能不全，且在肺部感染后出现了急性加重。在加用心衰经典治疗药物和冠心病二级预防药物后，患者仍频繁出现胸闷、胸痛症状，可见治疗效果欠佳。但患者的血压偏低，已经不能耐受现有治疗药物加量或者加用硝酸酯类药物。而此时，采用中西医结合治疗，加用麝香保心丸，为打破困局提供了新思路。
麝香保心丸组方寒温并用，以温为主，通补兼施，以补为辅，具有芳香温通，益气强心等作用。可用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移。在《中成药治疗冠心病临床应用指南（2020年）》中，被推荐用于冠心病的治疗[1]。有研究显示，麝香保心丸在临床中可以通过扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管内皮炎症、促进治疗血管新生等机制发挥作用[2,3,4]。有研究显示，在老年冠心病合并心衰的治疗中，麝香保心丸可抑制患者血小板活化，降低心肌细胞凋亡因子表达，改善心脏功能，疗效显著[5]。
本案例是一次中西医结合治疗心肌梗死后顽固心衰的成功案例，也是麝香保心丸在冠心病患者治疗中的一次成功实践。
【参考文献】
[1]. 《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组. 中成药治疗冠心病临床应用指南(2020年) [J]. 中国中西医结合杂志, 2021, 41 (04): 391-417
[2] 中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会,国家中医心血管病临床医学研究中心.麝香保心丸治疗冠心病专家共识[J].中国中西医结合杂志,2022,42(07):782-790.
[3] 李亥辰,李若阳,陈柏君.长期服用麝香保心丸辅助改善冠心病心绞痛患者血管内皮功能的 Meta 分析[J].中药药理与临床,2020,36(04):173-179.
[4] 范维琥. 麝香保心丸促进治疗性血管新生的研究 [J]. 中国社区医师, 2006, (05): 19.
[5] 李雪. 麝香保心丸辅助治疗冠心病心绞痛的作用分析[C]. 四川省国际医学交流促进会. 医学护理创新学术交流会论文集（创新医学篇）. 淮南东方医院总院心血管内科;, 2024: 3.
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