最近发表在顶级期刊Circulation上的一份心电图挑战，希望大家一起学习一下：
一位52岁男性病人因心前区不适4小时该院急诊科就诊。该患者先前在另一家医院被认为患有急性冠状动脉综合征。遂转到该中心进行经皮冠状动脉介入治疗。患者没有心血管危险因素，但主诉过去有阵发性心悸。患者生命体征稳定，心血管化验检查均为阴性。
看到这份心电图，您的判断是什么呢？
首先，分析一下心电图——
窦性心律，心电轴左偏（I、III导联QRS波“口对口”）；
较短的PR间期（90毫秒），以及V2至V6，I和aVL导联中的δ波；
心前区导联（V1–V5）的ST段凹面向上抬高>2mm，T波高尖；
I和aVL中存在ST段压低；
III和aVF导联中的T波与QRS波群方向不一致。
短PR间期、QRS波起始的δ波的存在是对预激的诊断。从V1到V2的快速过渡的δ波的方向表明该路径在位置上是右后间隔旁路。
在成年男性中，导线V2和V3中出现2mmST段抬高可能是正常的，但是其他心前区导联中ST段抬高是异常的，需要考虑排除ST段抬高的心肌梗塞。患者接受了冠状动脉造影，冠状动脉未见明显狭窄。随后进行的心肌肌钙蛋白水平和超声心动图检查正常。
随后进行的电生理研究证实了右后间隔旁路的存在，该途径已被射频能量成功消融。
向下滑动显示具体消融情况
消融后的心电图显示正常的PR间期，δ波消失且ST-T的部分回落。导联I，aVL和V4至V6中的J点有缺口，ST段抬高与早期复极综合征符合。
因此，最终的诊断是沃尔夫-帕金森-怀特综合征（W-P-W综合征），伴有后中隔途径和早期复极综合征。
射频消融后的12导联心电图
PR段正常，δ波消失。在导联I，aVL和V4至V6（箭头）中，J点有缺口，ST段抬高，这与早复极综合征一致。胸前导联中还存在突出的U波。这种情况凸显了认识预激患者复极化异常的重要性。该途径产生异常的心室激活，继而导致改变的复极模式。
这些表现可能模仿心肌梗塞或掩盖急性心肌梗塞的ST-T变化。这些次要的ST-T变化在带有δ波的导联中最为突出，并且与δ波方向相反。一致的变化或相互变化的存在是异常的，提示心肌缺血。预激也可能掩盖早期复极化的特征，并且在这种情况下，仅在消融后才可能出现。尽管大多数继发性变化会随着消融而消失，但T波倒置可能会持续数天至数周。
总而言之，在存在预激的情况下，难以准确诊断ST-T异常。重要的是将ECG检查结果与临床表现，心脏生物标志物和超声心动图相关联。只要对急性心肌梗塞的诊断有歧义，应考虑进行冠状动脉造影以避免治疗延迟。
沃尔夫-帕金森-怀特综合征
（W-P-W综合征）
一、概述：
沃尔夫-帕金森-怀特（WPW）综合征，即Kent束预激综合征，最早于1930年被报道，它是一种先天畸形，在500张正常心电图中至少会出现一例，是一种较少见的心律失常。预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动过速发作者称为预激综合征。
二、病因
预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在，电活性肌纤维（KentBundles）为心房和心室搭建了旁路并且引起了心室的激动（通过HIS-Purkinje系统）来绕过常规的房室传导通路。患者大多无器质性心脏病。
三、临床表现
单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至猝死。
四、诊断
（1）P-R间期<0.12秒，P波正常；
（2）QRS时间>0.11秒；
（3）QRS波群起始部分变粗钝，称为预激波或δ波；
（4）继发性ST-T改变。
临床上又分为两型：
A型预激：预激波和QRS波群在V1导联向上，其旁道位于左侧房室瓣环周围。
B型预激：预激波和QRS波群的主波V1导联向下，在左胸导联V5向上，其旁道位于右侧房室瓣环的周围。
除上述心电图特征外，心电向量图可作为诊断依据，其特征是各个面上QRS环起始部分运行缓慢成一直线，持续可达0.08秒，以后突然转向并以正常速度继续运行。QRS环运行时间可超过0.12秒。希氏束电图和体表或心内膜标测有助于鉴别各项顶激和进行旁路的定位，在确诊旁道是否参与心动过速折返环方面起重要作用。
五、治疗
预激本身不需特殊治疗。
1. 合并室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。
2. 合并房颤或房扑时：
如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。
利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与口服胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。
洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。
如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。
3. 介入：近年来由于经皮导管射频消融技术的迅速发展，预激综合征可以首先考虑采用这种微创的治疗手段，绝大多数患者可以治愈，取得良好的治疗效果。
