指南与共识 | 手部脱套伤的分型与撕脱皮肤急诊修复专家共识（2025） - 好医术文章

指南与共识 | 手部脱套伤的分型与撕脱皮肤急诊修复专家共识（2025）

2025

05.29

06:10:00

作者

足踝一昇

指南与共识

定义

脱套伤（Degloving injury）又称环形撕脱伤（Circular avulsion injury），发生在手部的皮肤脱套伤是最为严重的手外伤之一，是一种特殊形式的皮肤撕脱伤。手部脱套伤的致伤机制通常为手部被两个物体挤压，产生相对移动，造成皮肤与深部组织之间的分离，常见为手被机器或车轮碾压后快速回抽所致。伤情取决于机器间隙的大小、受压持续的时间、是否伴有局部高温、机器所处的环境以及手回抽的力度和速度。拇、手指单指皮肤脱套伤常见由绳线、戒指等勒伤，故也称之为戒指性撕脱伤（Ring avulsion injury）。

手部脱套伤是指腕关节平面以远皮肤与皮下组织、深筋膜、肌腱、肌肉及骨、关节的分离，掌、背侧皮肤如 “手套样” 撕脱，典型表现为由近向远的逆行撕脱，通常合并深部神经血管束不同程度撕裂。手部的脱套伤主要表现为皮肤完全或部分脱套伤、手指和全手脱套伤，层次多位于屈指及伸指肌腱腱鞘浅层，手掌部脱套层次多位于掌腱膜浅层，手背部脱套层次多位于深筋膜浅层。

分型

脱套伤的分型众多，可归为根据撕脱皮肤血运的分型和根据脱套伤累及部位的分型。1981 年的 Urbaniak 等分型就是根据脱套皮肤血运的分型，以及在其基础上衍生的 Kay 等分型和 Adani 等分型，国内程国良和于文学、巨积辉等及丁健等提出的分型，均为此类分型，主要用以指导利用撕脱皮瓣的急诊修复。而根据脱套部位的分型，则是将脱套创面累及的范围进行分型，通常按拇指、手指（单指或多指，近端或远端）、手掌、手背，以及全手脱套伤等不同部位进行区分，张全荣等、洪建军等、潘风雨和田万成、芮永军等都提出了按脱套伤部位的分型，目的是基于不同部位解剖特点提出相应的修复要求，以指导二期创面的组织重建。为使脱套伤的治疗更系统和规范，2023 年 12 月 8 日在苏州市召开的 “手部皮肤脱套伤专家共识研讨会” 上，经专家反复讨论，结合撕脱皮肤血运情况和脱套伤累及部位，提出 “江苏分型”，用以指导急诊修复和亚急诊重建。

分型	表现	亚型
Ⅰ 型	脱套组织完整，血运正常	-
Ⅱ 型	脱套组织完整，血运障碍。根据血管可否修复	ⅡA：动脉供血不足，可修复血管ⅡB：静脉回流不足，可修复血管ⅡC：供血和回流均不足，可修复血管ⅡD：浅筋膜层撕脱，无可修复血管
Ⅲ 型	脱套组织毁损或缺损，根据创面累及分为 3 个亚型	ⅢA：拇指脱套ⅢB：第 2~5 指脱套（单指脱套：中、末节脱套，全指脱套；多指脱套：中、末节脱套，全指脱套）ⅢC：全手脱套

手部皮肤脱套伤 “江苏分型” 分为 3 型：Ⅰ 型为脱套组织完整且血运正常；Ⅱ 型为脱套组织完整但血运障碍，并根据血管可否修复分为可修复血管的动脉供血不足（ⅡA）、静脉回流不足（ⅡB）、供血和回流均不足（ⅡC）以及不可修复的血管损伤（ⅡD）4 个亚型；Ⅲ 型为脱套组织毁损或缺损，并根据脱套部位分为创面累及拇指（ⅢA）、第 2~5 指（ⅢB）或全手部（ⅢC）3 个亚型。Ⅰ 型和 Ⅱ 型是按照组织损伤程度的分型，指导急诊利用脱套组织修复创面，Ⅲ 型是按损伤部位的分型，指导创面的二期组织移植重建。

急诊评估

手部脱套伤为撕脱性损伤，首先应评估有无合并上肢多部位、多组织的损伤，如臂丛损伤、上肢大血管的损伤和多发性骨折等。其次，由浅入深地进行手部脱套伤局部评估：

创面污染程度：评估局部异物、组织污染程度，特别关注农业、渔业等相关的特殊污染的损伤；

撕脱皮肤的深浅程度：在浅筋膜层，主要检查撕脱皮肤的完整性和血液循环，确定撕脱皮肤是否可再利用，皮肤内是否有可修复的血管及其断裂平面和损伤程度；在深筋膜深层，观察手掌或手背创面基床情况，检查手内在肌的血运、质地、连续性以及污染情况；

检查肌腱、骨、关节、血管和神经的损伤情况，是否存在断裂或多平面的断裂或缺损；

影像学评估：常规进行 X 线或 CT 检查，明确是否合并骨折或关节损伤。对于上肢主要动脉损伤可疑患者，在生命体征平稳情况下行 CTA 检查明确诊断。

清创术

手部脱套伤清创应尽可能保留所有组织，并为后续的显微修复创造条件，因此，要求具备丰富显微外科经验的医师参与手术，更好地处理损伤的组织。清创操作主要包括撕脱皮肤与创面的清创和深部组织的修复两方面。

撕脱皮肤和创面的清创要点：

局部反复冲洗，清理创面和脱套皮肤内、外面的污染物及异物，切除严重碾挫失活的皮肤和皮下组织；

为充分保护血管、神经，清创须在显微镜下进行；

对于 Ⅰ 型损伤，应重点保护皮肤内营养血管；ⅡA~ⅡC 型损伤清创时，还需探查血管损伤的平面及程度，游离血管断端，并进行标记；

ⅡD 型损伤清创可将撕脱皮肤修成全厚皮片或真皮下血管网皮片；

由于手部微小血管比较丰富，手部皮肤脱套伤清创后容易出现广泛性渗血，脱套皮肤的深面和创面基床必须严格彻底止血。

深部组织的修复主要包括骨、关节和肌腱损伤的处理：

合并有掌、指骨骨折或关节脱位时，尽可能采用克氏针予复位固定。对于涉及干骺端、关节面的游离骨块，必须在彻底清创且有良好软组织覆盖的前提下才可回植；包含在脱套组织内、可通过再植重建血供的指骨应予保留，粉碎且游离的骨块应剔除。

严重的手部皮肤脱套伤，可伴伸、屈肌腱断裂并逆行抽出；在创面污染轻的情况下，均可急诊一期修复；屈肌腱缺损时，采用肌腱移植修复指深屈肌腱，同时，需重视 Ⅱ 区滑车的修复和重建。

皮肤活力判断

清创后应再次判断皮肤活力，以此决定撕脱皮肤的处理方式。皮肤血运判断是综合评估的结果，肤色、张力、皮温、毛细血管反应时间和皮缘出血情况是临床最简单有效的方法，还可通过松止血带后皮肤恢复血供的速度进一步判断皮肤活力。清创修剪皮下脂肪时，注意保护真皮下血管网，并观察是否有血栓形成和出血情况，这与皮肤的继发性坏死有关。随着技术的进步，红外热成像、吲哚菁绿成像、激光多普勒、经皮氧分压等监测皮肤微循环设备成功应用于临床，可获得一定的客观指标。术者应结合术中的主、客观指标综合分析皮肤的活力情况。

脱套皮肤原位修复术

脱套皮肤原位修复的效果优于任何一种重建术式，应最大程度利用撕脱的皮肤修复创面。本共识针对手部脱套伤 “江苏分型” 的 Ⅰ 型和 Ⅱ 型损伤，围绕撕脱皮肤再利用原位修复手部脱套伤展开，形成治疗规范。

（一）Ⅰ 型手部脱套伤的修复Ⅰ 型损伤的撕脱皮肤相对完整，未完全脱离肢体且血运良好，可将撕脱的皮肤作原位缝合。缝合时应保留一定宽度的减张创面，确保缝合后皮肤仍有良好的血运。手掌撕脱皮肤在掌心凹陷处，不易贴合创面，可在皮肤与深筋膜间间断垂直缝合消除死腔，减少积液、血肿。皮下放置引流管，悬吊患肢，肿胀消退后直接缝合减张创面。需要注意的是，逆行撕脱的皮肤原位缝合后，术后有近端皮肤继发性坏死的风险，这通常认为是由于皮肤张力高、静脉回流受阻导致的组织内压增高，最终影响了动脉供血。因此，需要再次强调急诊清创时减张缝合的必要性。

闭合性脱套伤为特殊类型的 Ⅰ 型损伤，表现为皮肤无明显裂伤，软组织在深筋膜以浅潜行剥脱，形成皮下空腔，局部积血、积液产生波动感，应在低位开口，清除积液，放置引流管负压引流。

（二）Ⅱ 型手部脱套伤的修复ⅡA、ⅡB、ⅡC 型的撕脱皮肤内存在可利用的动、静脉系统，应通过修复血管重建脱套组织的血运。ⅡD 型脱套皮肤基本完整，但无可吻合的血管，可修薄成全厚皮或带真皮下血管网的皮片移植。

ⅡA 型手部脱套伤的修复：ⅡA 型损伤多见于手掌侧皮肤的大面积撕脱伤，动脉的撕脱性断裂，撕脱皮肤的一端与肢体相连。动脉损伤的平面常位于腕部尺桡动脉、掌浅弓或指总动脉的分叉处以及外伤受压处。吻合前仔细探查易损部位，避免遗漏损伤。累及指掌侧固有动脉损伤时，可作手指侧正中辅助切口。动脉吻合顺序为根据上述血管损伤部位由近及远阶梯式修复。首选术式为血管直接吻合，但本型损伤血管常发生长段挫伤或缺损，需做自体静脉移植，静脉供区可取前臂或足背浅静脉。需重建多条手指血管时，移植静脉的近端可携带多条分支，倒置桥接一期重建各条手指血管，移植静脉的远端与近端尺、桡动脉或掌浅弓（或掌深弓）吻合，各属支可分别重建指总动脉或指掌侧固有动脉。亦可采取邻近动脉移位术，如对侧指掌侧固有动脉交叉吻合、邻指动脉移位等方式。对于手指动脉损伤平面较远、脱套组织内无可吻合动脉者，可采用静脉动脉化等非生理性重建术式，即将近端动脉与远端静脉吻合。

需注意的是，尽管动脉修复后撕脱皮肤可恢复血运，但为了预防皮肤边缘继发性坏死，应作相应的静脉修复。

ⅡB 型手部脱套伤的修复：ⅡB 型损伤多见于手背皮肤的逆行撕脱伤，撕脱皮肤动脉供血存在，静脉回流不充分。急诊清创时应在皮缘找出尽可能多的回流静脉作吻合。静脉损伤的平面常位于腕部头静脉和贵要静脉，掌部的掌背静脉和大、小鱼际静脉，掌指关节背侧静脉以及指背或指腹静脉，应在各损伤区域分别进行静脉吻合，达到充分回流的目的。吻合顺序同样按上述静脉损伤的特点，由近及远按序修复。无可吻合的静脉时，非生理性的回流重建方式可作为备选方案，尤其是手指末节脱套伤，指掌侧固有动脉或其分支可作为回流血管与近端静脉作吻合。动脉静脉化通常利用非优势侧指掌侧固有动脉或动脉分支与近端静脉吻合的方式，建立新的血液循环路径。

ⅡC 型手部脱套伤的修复：ⅡC 型损伤多见于皮肤的完全型脱套伤，通常局部伤情严重，皮肤往往伴有广泛性碾挫伤，血管、神经、肌腱及骨组织多平面损伤，皮肤撕脱的部位与血管损伤的部位可发生于不同平面，急诊修复极具难度。该类损伤应同时修复动脉和静脉，术中应在不同平面探查血管等组织的损伤，明确是否存在多平面损伤。术中应由近及远修复尺动脉、桡动脉、掌浅弓（或掌深弓）、各指总动脉和指掌侧固有动脉等血管。血管修复首选原位血管吻合，术中要注意血管可能存在多平面损伤，应作相应的探查修复，以防出现节段性血运障碍。对于血管缺损节段性损伤或缺损者，取静脉移植桥接，亦可取近端多条分支的静脉一期重建多指血运。在动脉广泛撕脱时，难以修复或不能充分建立动脉供血时，可利用撕脱皮肤皮缘静脉与创面动脉吻合，作静脉动脉化以改善皮肤的血运。静脉应同时吻合掌侧和背侧静脉，确保充分有效的回流。尽管撕脱皮肤作了相应的动、静脉修复，但仍有可能发生部分甚至全部皮肤坏死，这与外伤严重碾挫造成皮下血管网广泛损伤有关，一旦发生坏死应尽早采用植皮或皮瓣移植修复残余创面。

脱套伤急诊修复时，吻合的血管不可外露，必须有血运良好的组织覆盖，可取邻近区域的局部转移皮瓣或筋膜瓣覆盖，预防血管栓塞。

ⅡD 型手部脱套伤的修复：ⅡD 型脱套皮肤撕脱层次在皮下血管网浅层者，皮肤内无可吻合的血管而无法重建血管，可将撕脱皮肤修薄至全厚皮或真皮下毛细血管网皮，原位回植后加压包扎。撕脱皮肤修薄时可将皮肤翻转，用组织剪或取皮刀作反取皮，并将皮肤多处打孔以回植后充分引流。皮肤回植时应避免皮肤张力过高，防止瘢痕挛缩，最终影响关节功能。手指部的脱套伤，由于基床常见肌腱和骨外露，皮肤修薄回植成活率低，但可作临时覆盖之用，亚急诊再做皮瓣移植修复。

（三）术后处理脱套皮肤血管修复后，伤口不可完全闭合，应作减压或保留部分挫裂伤口用以减张，使脱套皮肤处于松弛状态，得以恢复充分的血液循环。患手用无菌敷料松软包扎后固定于功能位，并根据需要放置引流管，悬吊或抬高患肢。术后用药参照断指再植术后的抗感染、抗痉挛、抗栓塞等治疗。如术后发生皮肤局部或广泛性的坏死，应在术后 5~7 d 内切除，并采用植皮或皮瓣覆盖。术后康复治疗尽早干预，早期肿胀控制、关节主动和被动活动、肌腱滑动练习等系统治疗有助于获得更好的手功能。

辅助治疗

抗生素应用：开放性手部脱套伤，创面在修复术前及术后应常规作细菌培养。预防感染首选第一代头孢类抗生素，对其过敏者可选择克林霉素。潜在梭状芽孢杆菌污染伤口的患者，应使用大剂量的青霉素。对于海洋渔业相关因素的特殊创伤，注意鉴别非结核分枝杆菌感染，应根据病情采取抗结核治疗。早期通常为经验性用药，待细菌学检查结果明确后，结合局部伤口情况进行抗生素的调整。

高压氧治疗：术后行高压氧治疗可降低氧化应激反应，从而抑制炎症产生、改善组织供氧、减轻水肿和促进新生血管的形成。Ⅱ 型损伤修复后采用高压氧治疗，可提高手术成功率。高压氧治疗通常推荐的使用强度为 20 分钟 / 次，2 次 / 天。

皮肤替代物的应用：脱套伤常因部分皮肤的挫灭缺损或切开减压残留创面，可采用皮肤替代物临时覆盖创面。临床常用的材料有：

负压创面治疗技术（NPWT）：目前常见有 VSD 及负压真空辅助闭合（VAC）技术，可有效封闭创面预防感染，并能有效引流和保持创面湿度；

抗生素骨水泥 [聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）]：一方面 PMMA 可在局部持续、缓慢释放抗生素，提高创面处局部药物浓度，减少全身用药的不良反应；另一方面，PMMA 周围可形成生物膜，也称诱导膜，可作为物理屏障保护外露的肌腱、骨和软骨等组织，同时其血供丰富并能释放细胞因子，也能显著改善创面的血供和愈合能力，已得到临床广泛推荐并应用于创面覆盖；

载药敷料：常用的银离子敷料、磺胺嘧啶银、纳米晶体含银敷料以及硝酸银敷料，对于严重渗液创面，推荐各种亲水性泡沫敷料、水凝胶、水纤维和藻酸盐敷料，此类产品主要发挥局部抗菌和吸附渗出的作用；

生物工程的皮肤替代物：包括人工合成材料真皮替代物和天然真皮基质（ADM），其主要作用是为创面血管内皮细胞和成纤维细胞的侵入生长提供生长支架，形成支架 - 新生毛细血管 - 细胞复合体，为创面植皮创造条件。

残留创面的覆盖：残留创面临时覆盖时间原则上不超过 5~7 d，对于无明显深部组织外露的创面可植皮修复；对于深部组织外露或基床条件较差的创面，则需行皮瓣覆盖，面积较小时可采用局部转移皮瓣覆盖，较大面积的创面可采取前臂远端蒂岛状皮瓣或游离皮瓣修复。手指的脱套伤的修复首选甲瓣，合并多指或手掌部软组织缺损时，需联合多块组织瓣组合移植。

对于手部脱套伤的修复，利用撕脱皮肤原位修复技术是最佳的治疗方式，本共识根据脱套组织的损伤程度和累及部位的 “江苏分型”Ⅰ 型和 Ⅱ 型损伤，提出相应的撕脱皮肤急诊修复策略，为临床治疗提供参考。对于皮肤损伤程度的评估、血运重建的方法和皮肤坏死的防治等方面仍存在一定的局限性，需要新的技术和医学装备的探索和研发。对于 Ⅲ 型损伤的显微重建术，通常在亚急诊期进行，本共识不展开具体论述。