心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常。脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为 5%。为了预防脑卒中和血栓栓塞，所以房颤需要抗凝。利伐沙班是一种新型口服抗凝药，属于凝血因子 Xa 抑制剂，因其口服吸收快、不需监测 INR、受食物影响小等优点，已经越来越多地用于临床抗凝治疗。
一、NOAC的药物代谢动力学及抗心律失常药物（AAD）对其抗凝作用的影响
NOACs的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局；不同NOACs的药物代谢特点各不相同，与抗心律失常药物（AAD）合用时，应注意AAD对NOACs血药浓度的影响，进行合理的药物种类选择及剂量调整，如艾多沙班可与决奈达隆联用，剂量调整至30 mg QD即可（图1）。
图1. NOAC药物代谢动力学及AAD对NOAC抗凝作用的影响。
二、NOAC剂量如何选择？
2023 年《心房颤动诊断和治疗中国指南》中对 NOAC 使用剂量作出推荐，各种药物均分为标准剂量和低剂量，低剂量或更低剂量可满足临床的高出血风险情况下的使用。
表1 NOAC剂量推荐
三、老年房颤如何选择 NOAC 与华法林？
老年房颤患者优选 NOAC 抗凝治疗，房扑患者的抗凝原则与房颤相同。建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗。如果使用华法林，INR 维持 2.0～3.0 或 1.6～2.5（≥ 75 岁 或 HASBLED 评分 ≥ 3 分的出血高危者）。
抗凝药物管理：建议加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；监测肝肾功能，调整剂量；评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。
抗凝出血管理：NOAC 相关的轻微出血，必要时停药 12～24 h；中度以上出血，可根据使用的抗凝药物考虑使用血制品、血液透析等；致命性出血，使用特异性拮抗剂（维生素 K、依达赛珠单抗或 Andexanetα 等）。出血后是否或何时恢复抗凝治疗需审慎权衡患者的血栓和出血风险后决定。
抗凝药物的转换：不同抗凝药物之间的转换需遵循不影响抗凝治疗效果和尽量减少出血风险的原则。
表2 抗凝药物的转换
四、其他情况 NOAC 药物用药
1. 非瓣膜性房颤(NVAF)合并ACS或PCI术后应用NOAC
目前，指南建议合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)或接受经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary syndrome，PCI)治疗的NVAF患者应在短期内采用口服抗凝药及双联抗血小板(dual antiplatelet therapy，DAPT)的三联抗栓方案，根据患者的缺血及出血风险，可在1至6个月后过渡至双联抗栓治疗(口服抗凝药及单一抗血小板药物)，并维持至1年，此后若无新的缺血事件发生，可长期单用口服抗凝治疗。
2. NVAF患者缺血性卒中后应用NOAC
NVAF患者发生短暂性脑缺血(transient ischemic attack，TIA)或缺血性卒中后应进行多学科评估，权衡缺血与出血风险，并在影像学检查排除脑出血后，根据脑梗死面积大小和卒中的严重程度而决定何时启动抗凝治疗。
目前指南推荐"1－3－6－12"d抗凝原则：若患者为TIA，可在第一天服用抗凝药物；若患者为轻度缺血性脑卒中(NIHSS评分<8分)，3 d后开始抗凝治疗；若为中度卒中(NIHSS 8～16分)，6 d后启用抗凝药；若为重度卒中(NIHSS>16分)，则在12 d后开始。抗凝期间需复查脑部影像学以排除缺血性脑卒中向出血转化。
3、NOAC在冠心病抗栓治疗中的应用
近年来，多靶点强化抗栓治疗成为冠心病研究领域的新热点，多项研究探讨了冠心病患者联合应用抗血小板药物及NOAC的有效性及安全性。其中，RE-DEEM研究证实ACS患者在DAPT基础上加用达比加群不会减少心血管复合终点事件的发生率，且达比加群会呈剂量依赖性增加患者的出血风险。
APPRAISE-2研究发现，联合使用DAPT及阿哌沙班同样不降低缺血风险，反而增加出血事件的发生。随后的ATLAS ACS-2-TIMI 51研究证实，ACS患者在DAPT基础上使用2.5 mg 2次/d或5 mg 2次/d的利伐沙班可显著减少死亡、心肌梗死或脑卒中等复合终点的发生，同时不增加致死性出血的风险。
近期重磅发表的COMPASS研究进一步证实，对于稳定性冠心病患者，相比于阿司匹林单药治疗，低剂量利伐沙班(2.5 mg 2次/d)联合阿司匹林可显著降低心血管死亡、卒中或心肌梗死的发生，联合治疗尽管会增加出血风险，但两组患者颅内出血或致死性出血的发生率无显著差异。不过，在亚组分析中，联合抗栓治疗的获益随年龄增加而呈逐渐递减趋势，对于75岁及以上患者，联合用药的抗栓疗效与阿司匹林单药治疗相似，同时会增加出血风险，致使其心脑血管净获益不再显著。
目前，在NOAC中，仅有利伐沙班在冠心病治疗中展现出了良好前景，但利伐沙班在老年冠心病患者抗栓治疗中的应用仍有待进一步研究证实。
4、NOAC在静脉血栓栓塞症预防及治疗中的应用
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，抗凝治疗是预防和治疗VTE的基石。
一系列研究证实NOAC预防全髋关节或膝关节置换术后VTE的疗效及安全性均不劣于伊诺肝素。针对NOAC治疗急性VTE疗效的RE-COVER研究(达比加群)、EINSTEIN研究(利伐沙班)、AMPLIFY研究(阿哌沙班)及Hokusai-VTE研究(依度沙班)则证实，NOAC治疗VTE的抗凝效果及出血风险较华法林相当或优于华法林。
真实世界的注册研究同样表明，NOAC相较于华法林能够有效治疗急性DVT或PE，预防VTE复发，安全性良好。基于此，2016年美国胸科医师学院提出，对于不伴发肿瘤的VTE长期抗凝治疗，建议优先使用NOAC。
五、哪些人群不能使用利伐沙班？
① 有临床明显活动性出血的患者。
② 具有大出血显著风险的疾病，如: 未控制的严重高血压、近期患有胃肠道溃疡、近期发生颅内出血、已知或疑似的食管静脉曲张等。
③ 伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B和C级的肝硬化患者。
④ 孕妇及哺乳期妇女。
⑤ 人工心脏瓣膜患者。
⑥ 有罕见的遗传性乳糖或半乳糖不耐受，Lapp乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者。
六、服药期间的注意事项
① 坚持每天服药，固定时间。不要随意调整剂量，切不可擅自停药，若有需要，请咨询医生。
② 服药期间患者应戒烟、避免酗酒。可以进行适当运动，不宜剧烈运动，避免不必要的外伤。
③ 服药期间如需接受有创操作或手术治疗，请和医生说明您正在使用抗凝药。
④ 服药期间应密切监测是否有出血现象和贫血症状，若出现黏膜出血，应进行血液学检查排除隐匿性出血，一旦出现严重出血，立即停药并到医院就诊。
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