心电图难在心律失常，心律失常难在心电现象。
房颤是最常见的持续性心律失常，其并发症包括卒中、心衰、认知功能障碍和死亡等。在大多数情况下，房颤的心电图特征（无P波、不规则的RR间期和f波）有助于其正确诊断。
但是在某些情况下，这些特征不能区分房颤和其他心房节律异常。往往存在潜在的陷阱，导致误诊，临床应注意识别。
识图断案永远是学习心电图的最好的方法！下面这些图，你能看出哪里有陷阱吗？
第一份图：
第二份图：
第三份图：
第四份图：
看似简单的四份图，其实房颤的诊断坑还是挺深的。
我觉得图1是一个大坑！此图看似杂乱无章，但是不规律中又有迹可循，每一组规律出现的QRS波都被一个长间歇分割开来，从长间歇后第一个类左束支阻滞的图形算起，到下一个长间歇类左束支阻滞的图形为止，共有五组，按等传间歇整数倍率来算，每一组的RR间期总长度除以QRS波波群数加一，其商的互差小于正负百分之五，便可使二度一的诊断成立，按此来推，第一份图的结论应该是阵发性房速伴文氏型阻滞+四位相左束支阻滞。
图二P波消失，代之以F（f）波，由于房扑的F波呈形态、振幅、间期三规则的现象，用分规实验卡一下，能卡上的为扑，不能卡上的是颤，图二总体还是能卡的上，但也有不规律的F（f）波出现，所以此图倾向于房颤。
图三符合上述三规则的标准，可以用分规卡的上，为房扑，有意思的是此图为长短周期交替出现，长长等，短短等，长的为4：1下传，短的为2：1下传，是否伴有3：2传出阻滞的可能？是否与病人服用洋地黄有关？
图4为房颤。本想说四份图总有一个是干扰，但结果还是没有发现，期待苏老师的答案！
心房颤动的三个核心特征
1. 房颤：P波消失，代之以形态及周长各不相同的f波，且R-R间期绝对不整齐的房性快速心律失常。
2. 房颤一般是f波大小形态不一，f-f间期绝对不等，但房颤如果是大f波，特别表现为V1，较为匀剂，貌似难以与房扑区别开来，此时的鉴别要点是f波周长多数<200ms。
3. 如果是所有导联f波均难以识别，则R-R间期绝对不整齐是房颤的特征（多见于持续多年的老房颤或者心房心肌病患者）。
如多个导联f波振幅较高，即所谓“不纯房扑”者，实际上都是心房不应期较长的房颤。
当然，大f波的到底是房颤还是房扑，还有一种方法就是用分规实验的理论基础，用分规去卡，能卡的上的就是房扑，卡不上的就是房颤。见下图。
但个人觉得分规卡法并不是太可靠，因为房扑时折返环是相对恒定、稳定的，就像一个永不停止转动的齿轮一样，一旦转动起来就很难停止，所以房扑的患者为什么有时候很难复律就是这个原因。典型的三尖瓣环的房扑周长多数在200+ms。
因为三尖瓣环的长度通常为10-12cm，心房肌传导速度为50cm/sec，按三尖瓣环周长为10cm计算，沿三尖瓣环转一圈所需的时间为：10/50=0.2sec (200ms)，那么1分钟行走的次数在300次/分，所以F波有三个要素：
①频率在250-350次/分；
②F波成锯齿状，F-F波之间不存在等电位线；
③F波形态、间距及振幅规整。
当然，临床上也有很多典型的慢房扑，比如右房严重有瘢痕时，右房严重扩大时，那么三尖瓣环的长度就会增加，所有的时间就会较长，那么房扑的周长就会变长。房扑时F波一般是形态恒定、节律规整，如果这时候你不管f波的频率、形态、振幅，单纯用分规法去卡的话，那么大多数的房颤都会被误诊为房扑了，不信大家可以在临床上试试，房颤卡出很多房扑来。
今次就不费话那么多了，下面一一来分析四个图的答案。
第一份图：阵发性房速伴文氏型阻滞+四位相左束支阻滞
能看出房速的老师不多，这个图确实也是乱，一眼看出可能你完全无头绪。但是我们细看有些地方，还是有P波的，见下图。
这个图乱中有规律，一串一串的，每一组规律出现的QRS波都被一个长间歇分割开来，而且长间歇后一个左束支阻滞图形，前面是无P的，此图看似杂乱无章，但是不规律中又有迹可循，每一组规律出现的QRS波都被一个长间歇分割开来，从长间歇后第一个类左束支阻滞的图形算起，到下一个长间歇类左束支阻滞的图形为止，共有五组，按等传间歇整数倍率来算，每一组的RR间期总长度除以QRS波波群数加一，其商的互差小于正负百分之五，便可使二度一的诊断成立，按此来推，第一份图的结论应该是阵发性房速伴文氏型阻滞+四位相左束支阻滞。
第二份图：房颤
见下图，这个相对简单，大家都不上当。V1呈大f波，但大小形态不一，f-f间期绝对不等，f波周长多数<200ms，R-R间期也绝对不整齐，QRS波高低不同。以上均是房颤的特点。
第三份图：房扑(分层阻滞：上层2:1，下层：3:2)
见下图，这个图确实心律很不齐，感觉有坑，但很多老师都能看出房扑，不看成房颤，确实厉害。而且能再把分层阻滞看出来的老师更不简单。
这个是三尖瓣峡部依赖的逆钟心房扑动：下壁导联锯齿状波不是很典型，但是V1看得很明显，F波形态、间距及振幅规整，看起来还是无等电位线，连续激动，齿轮一直不停在转，神似。且V1的F波周长200+ms。
仔细看V1、V6的F波是相反的，而且V1的F波是直立的，那就是逆钟房扑。
其实这个图粗看感觉心律不齐，但仔细观察R-R间期间一长一短，非常有规律，没错，这就是房扑发生的分层阻滞，为A型分层阻滞，2：1心房扑动基础上，出现FR间期逐渐延长直至QRS波群漏搏，连续出现3个F波受阻，就是上层2：1阻滞，下层3：2的文氏现象，下面借用姜老师的这个梯形图，见下图，画的非常漂亮和规范，能画出来，说明已经深刻理解了分层阻滞的内涵，分层阻滞理解起来不容易的。
第四份图：房颤
见下图，这个图也相对简单，大家也都不上当。下壁和V1呈大f波，但大小形态不一，f-f间期绝对不等，f波周长多数<200ms，R-R间期也绝对不整齐，QRS波高低不同。以上均是房颤的特点。
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