引言
肥厚型心肌病（HCM）是一种由编码肌小节相关蛋白基因致病性变异（约占60%）或病因不明导致的心肌肥厚疾病，常累及左心室壁。全球患病率约0.2%，中国21世纪初研究显示经校正后的患病率约为0.08%。根据左心室流出道与主动脉压力阶差，分为梗阻性HCM和非梗阻性HCM。其中静息时左心室流出道压差（LVOTG）≥30 mmHg为梗阻性HCM，静息正常，激发后≥30mmHg为隐匿梗阻性HCM；静息和激发后均<30 mmHg为非梗阻性HCM。以上3种类型各占约1/3，另有约3%的HCM患者表现为左心室中部梗阻。
各国指南推荐β受体阻滞剂为有症状梗阻性HCM的一线用药，若效果不佳或不耐受，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或丙吡胺。非梗阻性HCM患者也可使用β受体阻滞剂，必要时联合利尿剂。常规药物虽能部分降低LVOTG并缓解症状，但缺乏高质量循证医学证据支持，难以改善生活质量，甚至可能导致运动耐量下降，且无法干预疾病核心机制。室间隔减容术虽有效，但存在手术风险，需在专业机构开展。
HCM的核心病理机制是心肌肌小节蛋白基因变异导致心脏收缩异常。心肌肌球蛋白抑制剂（如玛伐凯泰、Aficamten）通过降低心肌肌球蛋白重链ATP酶活性，减少横桥形成，降低心肌收缩力，从而改善心功能。其中，玛伐凯泰作为全球首个用于治疗梗阻性HCM的心肌肌球蛋白抑制剂，于2024年在国内批准上市。本文将梳理《心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议》中关于玛伐凯泰的临床证据和使用方法。
一、玛伐凯泰的临床使用证据有哪些？
EXPLORER-CN研究：中国Ⅲ期试验显示，玛伐凯泰治疗30周后，患者LVOTG峰值平均降低51.1 mmHg，显著优于安慰剂组，且安全性良好。
真实世界研究：美国数据显示，玛伐凯泰治疗261天后，患者心功能持续改善，仅0.3%出现左心室射血分数（LVEF）<50%或心力衰竭住院。
长期效益：马尔可夫模型评估显示，玛伐凯泰可延长患者生命年3.67年，提高质量调整生命年4.17年。
二、国际指南如何推荐玛伐凯泰？
2023年欧洲指南：对于症状性梗阻性HCM患者，若β受体阻滞剂/非二氢吡啶类钙通道阻滞剂效果不佳，推荐加用玛伐凯泰（Ⅱa，A）；若存在禁忌或不耐受，可单独使用（Ⅱa，B）。
2024年美国指南：推荐玛伐凯泰作为一线治疗选择（Ⅰ级），与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用。
三、玛伐凯泰的适用人群有哪些？
玛伐凯泰适用于心功能II~III 级（NYHA）的梗阻性HCM成人患者，用于改善运动能力和症状。
对于使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂后，静息或激发后LVOTG≥30 mmHg、心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≥55%的成人梗阻性HCM患者，可考虑加用玛伐凯泰；
若不能耐受或禁忌使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可考虑单独使用玛伐凯泰。
不推荐人群：
对于LVEF＜55% 的患者，不建议起始本品治疗；
非肌小节蛋白基因变异所致的心肌肥厚（法布雷病、淀粉样变、Danon病等）合并左心室流出道梗阻的患者，不推荐使用心肌肌球蛋白抑制剂；
对于非梗阻性HCM的相关Ⅲ期临床研究正在进行，目前尚不推荐用于非梗阻性HCM；
不推荐儿童患者使用。
四、玛伐凯泰剂量如何调整？
起始治疗：玛伐凯泰推荐剂量2.5 mg每日1次，12周内不推荐上调剂量；
维持治疗：根据LVEF和LVOTG调整剂量，逐阶上调至5、10或15 mg/d；
停药原则：若LVEF<50%，中断治疗并每4周复查，恢复后下调剂量；若2.5 mg/d给药期间连续2次LVEF<50%，永久停药。
图1、玛伐凯泰起始期的治疗流程
图2、玛伐凯泰维持期的治疗流程
图3、玛伐凯泰暂停或者终止治疗的流程
五、合并用药注意事项有哪些？
与其他降低心脏收缩力的药物合并使用时可能产生叠加的负性肌力作用，应避免联合使用丙吡胺、雷诺嗪、维拉帕米/地尔硫卓联合β受体阻滞剂；
如无明确禁忌建议尽量保留使用β受体阻滞剂，可根据LVOTG和症状改变情况酌情减量；
使用玛伐凯泰后LVOTG<30mmHg伴症状改善的患者，可考虑将基础使用的非二氢吡啶类CCB减为半量；
若在之后的随诊中上述改善情况仍存在，可考虑停用非二氢吡啶类CCB；
若未能达到LVOTG和症状的有效缓解，则需恢复基础用药和剂量；
玛伐凯泰主要经CYP2C19代谢，CYP2C19诱导剂/抑制剂及CYP3A4中效至强效抑制剂/诱导剂可能影响其暴露量；
抗心律失常药物与玛伐凯泰无显著相互作用，但需密切监测LVEF。
六、特殊人群如何使用玛伐凯泰？
老年人：≥65岁患者无需调整剂量。
肝肾功能损害：轻度至中度肝肾功能损害患者无需调整剂量，重度患者数据缺乏。
妊娠/哺乳期：妊娠期女性可能危害胎儿，需权衡利弊；哺乳期使用数据不明确。
避孕：建议育龄女性治疗期间及停药后4个月内采取有效避孕措施。
七、玛伐凯泰不良事件如何处理？
治疗前：开始玛伐凯泰治疗前应检测患者LVEF，并在治疗过程中密切监测；
治疗期间：治疗期间患者发生严重感染、心律失常或需接受重大心脏手术，其发生收缩功能障碍以及进展至心力衰竭的风险升高。故需要在治疗前和治疗期间定期进行临床状态和超声心动图评估；
心力衰竭阶段：对于进展为射血分数降低的心力衰竭阶段的HCM患者，应遵循心力衰竭诊疗指南以及当地诊疗规范，根据临床具体情况选择药物治疗、心脏植入式电子设备或心脏移植等治疗方案。
小结
综上所述，玛伐凯泰作为首个心肌肌球蛋白抑制剂，是HCM靶向治疗的重大突破，显著改善了患者预后。尽管其梗阻性HCM适应证已在中国获批并纳入医保，但基层医务工作者对其认知和使用经验仍有限。未来需加强指南培训、规范用药，并通过多学科协作和分级诊疗优化患者管理，进一步提升药物可及性和临床获益。
参考文献
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议[J], 中华心血管病杂志,2025,53(7): 746-756.
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