#肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种呈常染色体显性遗传的原发性心肌病。主要由编码心肌肌小节相关蛋白的基因致 病性变异引起，临床表现以心室壁增厚为突出特征。需除外其他可引起心室壁增厚的生理因素、心脏疾病、系统性疾病或代谢性疾病。
一、病因：
1. 致病基因：目前认为，多数HCM是一种单基因遗传性心脏病，大约60%的HCM患者存在致病基因变异，主要编码心肌肌小节相关蛋白，包括粗肌丝、中间丝及细肌丝等。自从1990年 Geisterfer‑Lowrance等人首次在HCM家系中发现编码心肌肌小节粗肌丝的β‑肌球蛋白重链（myosin heavy chain 7，MYH7）基因是致病基因以来，迄今已在至少8个编码心肌肌小节相关蛋白的基因（被称 为HCM的“核心致病基因”）中发现>1500个与HCM发病相关的变异（表3），其中，心脏型肌球蛋白结合蛋白C（cardiac myosin binding protein C3， MYBPC3）基因和MYH7基因是HCM患者最常见的两种致病基因，二者约占基因变异阳性患者的70%。
2. 遗传模式：多数由基因变异引起的HCM的遗传模式为常染色体显性遗传模式，每个受累家系成员的后代都有50%的概率会遗传到这种致病变异。但由于致病基因变异存在外显不全及与年龄依赖的表达，携带致病基因变异不一定出现临床表型。
3. 复杂基因变异：部分HCM患者可能携带单个基因的多个变异（复合变异）或≥2个相同或不同基因的杂合变异，统称为复杂基因变异现象。研究 发现，携带复杂基因变异者发病更早，临床表型更重，预后更差。
4. 基因检测阴性病例目前研究发现，仍有高达40%的HCM患者未检测到致病基因变异，主要见于一些散发病例（称为“非家族性HCM”）或小型家系，通常发病较晚，临床表型相对较轻，提示可能有不同机制参与 HCM发病。
二、病理生理机制：
HCM具有复杂的病理生理机制，主要包括左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO） 、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、舒张功能不全、心肌缺血和自主神经功能不全等。对于一个具体的HCM患者，可能以一种机制为主，也可能涉及多种机制之间复杂的相互作用。
1. LVOTO：（1）诊断标准：目前，LVOTO主要采用多普勒超声心动图检查来评估，定义为左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）瞬时峰值压差≥30mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。（2）产生机制：目前认为，主要有两种机制参与LVOTO的产生：①非对称性室间隔肥厚（asymmetric septal hypertrophy，ASH），尤其是室间隔基底部增厚及二尖瓣解剖结构改变（包括瓣叶拉长、乳头肌前移）造成LVOT狭窄引起的机械性梗阻；②二尖瓣前叶收缩期前移（systolic anterior motion，SAM）现象加重LVOT狭窄引起的动力性梗阻。（3）影响因素：HCM患者LVOTO是动态变化的，对心室负荷及心肌收缩力变化敏感增强心肌收缩力或减轻心脏前后负荷（如使用强心药、采取站立位、Valsalva 动作、含服硝酸甘油、使用血管扩张剂等）可使LVOTO加重；相反，减弱心肌收缩力或增加心脏前后负荷（如使用β受体阻滞剂、采取蹲位、抬腿等）可使LVOTO减轻。（4）激发试验：对静息状态不存在LVOTO的HCM患者，需进行激发试验结合超声心动图检查，评估是否存在隐匿性LVOTO。激发试验可以采用Valsalva动作，或床旁重复仰卧‑站立位或蹲下‑站立位，直立位踏车试验或半卧位自行车试验等。由于缺乏特异性，目前指南不再推荐使用多巴酚丁胺药物负荷试验。（5）预后影响：LVOTO增加左心室收缩压，加重心肌缺血，是梗阻性HCM患者症状产生的主要原因。研究显示，LVOTO显著增加了HCM患者发生心脏性猝死 （sudden cardiac death，SCD）、进展至中重度心力衰竭（心衰）、卒中及死亡等不良事件的风险。
2. MR：产生原因主要有两方面：（1）继发于LVOTO导致的SAM现象；（2）原发性或内在性的二尖瓣相关结构异常，如二尖瓣叶过度拉长、异常乳 头肌插入、乳头肌前向移位等。
3. 舒张功能不全：产生机制主要包括两方面：（1）心肌缺血、缺氧、能量代谢障碍，导致心肌细胞内舒张期钙再摄取异常，导致心肌主动松弛能力受损；（2）心室肥厚、心肌纤维化、心室几何形状改变等，导致心室壁顺应性降低（僵硬度增加），心室被动充盈受限。对于非梗阻性HCM患者，舒张功能不全是导致活动耐力下降，出现心衰症状的主要原因。由于心室松弛功能受损，心室充盈更依赖于心房收缩，当出现心房颤动（房颤）等房性心律失常时，HCM患者的耐受性更差。
4. 心肌缺血：产生原因可能包括如下几个方面：（1）心肌细胞肥大，导致心肌的氧供和需求失衡；（2）心室壁内小冠状动脉管壁增厚，管腔狭窄， 血管分布密度降低；（3）冠状动脉微血管功能障碍（microvascular dysfunction，MVD）导致冠状动脉血流储备降低；（4）部分患者可以合并冠状动脉肌桥及冠状动脉粥样硬化病变。
5. 自主神经功能异常：主要表现为心率恢复异常、不恰当的血管扩张和对运动的异常血压反应（abnormal blood pressure response，ABPR），与HCM的预后有一定关系。
三、诊断标准及流程：
（一）诊断标准：心室壁增厚是诊断HCM的必备条件。可以利用不同的心脏影像学检查方法如超声心动图、CMR或心脏CT成像检查等。 1. 成人（年龄≥18岁）HCM的诊断标准：（1）上述任一心脏影像学检查发现一个或多个左心室节段舒张末期最大心室壁厚度≥15mm。其中，左心室壁最大厚度≥30mm称为极度左心室肥厚。 （2）对于家族性HCM中除先证者外的家庭成员或基因检测阳性（携带HCM致病基因变异）的个体， 舒张末期最大心室壁厚度≥13mm也可以诊断HCM。 2. 儿童（年龄<18岁）HCM的诊断标准：根据儿童年龄、体表面积（m2）、筛查环境及诊断HCM的验前概率，采用不同的诊断界值：（1）对于无HCM家族史且无症状的儿童，当左心室壁最大厚度超过预测正常值的2.5个标准差，即z值（定义为偏离同年龄儿童正常值的标准差数）>2.5时可诊断HCM。 （2）对于有明确HCM家族史或者致病基因检测阳性的儿童，建议采用z值>2的界值。
四、临床分型及分期
（一）临床分型根据血流动力学、肥厚部位及遗传学规律， HCM可以有不同的临床分型。
1. 根据血流动力学分为：（1）梗阻性HCM：根据梗阻部位又可以分为LVOTO、左心室中部梗阻及左心室心尖部梗阻，与心室壁肥厚部位有关。通常所说的梗阻性HCM是指LVOTO，即LVOT瞬时峰值压差≥30mmHg；可以分为静息梗阻性（静息状态存在LVOTO）和隐匿梗阻性（静息无梗阻，激发试验时出现LVOTO）。（2）非梗阻性HCM：指静息时和激发时LVOT峰值压差均<30mmHg。依据血流动力学分型是临床最常用的HCM分型方法，有利于指导治疗措施选择。临床上，静息梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM三种类型约各占1/3。
2. 根据肥厚部位分为：（1）室间隔肥厚：是临床最常见的表现型，主要累及心室间隔基底部，表现为ASH。诊断标准为舒张末期室间隔与左心室后 壁厚度之比≥1.3~1.5。（2）心尖部肥厚：又称心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，ApHCM），指心室肥厚主要累及左心室乳头肌以下的心尖部。诊断标准为舒张末期左心室心尖部最大室壁厚度≥15mm，左心室心尖部与后壁最大厚度之比≥1.5。心电图典型特征是巨大负相T波（giant negative T wave，GNT），电压常>1.0 mV，可见 于Ⅰ、aVL、V3‑6 导联，伴相应导联R波增高及ST段压低，以V4 导联最为显著。（3）左心室中部肥厚：又称心 室中部梗阻性肥厚型心肌病（mid‑ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy，MVOHCM）， 是指左心室中部乳头肌水平及心室间隔中部心肌 肥厚，伴左心室心尖部与基底部之间收缩末期压差。诊断标准包括：①显著的左心室中部室壁增 厚，舒张末期最大室壁厚度≥15mm，有明确家族史的室壁厚度≥13mm也可诊断；②左心室中部收缩末期峰值压差≥30mmHg，常伴有特征性收缩末期异常高速血流（由心尖至心底部）。
3. 根据遗传学特点分为：（1）家族性/遗传性HCM：发病呈家族聚集性，由致病基因变异遗传引起，其诊断标准为除先证者以外，3代亲属中有≥ 2个成员被诊断为HCM或者存在与先证者相同的基因变异，伴或不伴有心电图及超声心动图异常。（2）散发性HCM：发病无家族性聚集，非基因变异 引起，或者患者携带的变异为“原始变异”。
1. 临床分期：2012年，Olivotto等人基于临床和疾病进展的客观证据，提出了一种HCM患者临床分期，共分为4期：Ⅰ期（nonhypertrophic，无肥厚期/临床前期）、Ⅱ期（classic phenotype，典型表型期）、Ⅲ期（adverse remodeling，不良重构期）和Ⅳ期（overt dysfunction，显著功能障碍期/终末期）（表4）。
2. ES‑HCM：（1）定义及诊断标准：HCM患者出现严重左心室收缩功能障碍称为ES‑HCM，主要诊断标准是超声心动图检查左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）<50%。 ES‑HCM患者可以伴有左心室扩大，即左心室舒张末期内径（left ventricular end‑diastolic diameter， LVEDD）≥55 mm或不伴有左心室扩大（LVEDD<55 mm）。（2）发生率：目前文献报道，ES‑HCM患者占HCM 的比例为2.4%~15.7%，每年有 0.5%~1.5%的HCM患者进展至ES‑HCM。（3）疾病预后：早期研究显示，ES‑HCM患者的临床表型较重，预后差，年病死率为11.0%，心衰和SCD为主要死因。但新近Rowin等人研究显示，在当前抗心衰治疗情况下，ES‑HCM患者的年病死率显著下降至1.9%，明显低于既往报道的年病死率（8.0%），但仍高于LVEF保留HCM患者的年病死率 （0.2%）。提示，包括ICD和心脏移植等在内的当前治疗策略，显著改善了ES‑HCM患者的预后。
3. HCM伴有限制型表型（HCMwith restrictive phenotype，RP‑HCM）：（1）诊断标准：根据Kubo等人的研究，RP‑HCM超声心动图诊断标准包括以下几点：①双心房明显扩大，二尖瓣血流E/A比值≥ 2 和减速时间≤150ms，房颤患者满足后者即可； ②不存在或仅轻度LVH；③心室腔缩小或大小正常；④LVEF正常或轻度降低。（2）发生率：不同研究 中RP‑HCM比率在1.5%~5.9%，提示RP‑HCM并不少见。研究显示，RP‑HCM患者携带MYH7基因、TNNI3基因和MYL2基因变异的比例较高。 （3）疾病预后：与典型HCM患者比较，RP‑HCM患者临床表型重，预后差，心衰病死率高。
本文为国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会 中国医师协会心力衰竭专业委员会 中华医学会心血管分会心力衰竭学组 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会发布于中华心力衰竭和心肌病杂志志2022年6月第6卷第2期的文章《中国肥厚型心肌病指南2022》摘录。
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