在心内科临床实践中，急性冠脉综合征（ACS）合并多支病变的患者并不少见。如何把握择期PCI的最佳时机，制定合理的治疗策略，这个问题一直让不少同行感到困扰。特别是在急诊PCI成功开通罪犯血管后，对于剩余的非梗死相关动脉（non-IRA）病变，到底应该何时介入、采用什么策略，临床决策往往需要在获益与风险之间找到平衡点。
多支病变的临床现状与挑战
急性冠脉综合征患者中约有40-65%伴有多支冠脉病变，这一比例在老年患者和糖尿病患者中更高。传统的急诊PCI策略通常只处理罪犯血管，而对非IRA病变采取药物保守治疗或分期择期处理。然而随着循证医学证据的不断积累，完全血运重建的概念逐渐被临床医生接受和重视。
笔者提示
临床中遇到过不少急诊PCI后的患者，家属常常询问"其他血管的斑块要不要处理"。关键是要向患者解释清楚：急诊期主要目标是挽救心肌，而择期处理则是为了长远预后。时机把握很重要，过早可能增加并发症风险，过晚则可能错失最佳治疗窗口期。
不同类型的ACS患者，其择期PCI的策略考量也有所不同。STEMI患者由于急性期血栓负荷重、血流动力学不稳定风险高，通常建议分期处理；而NSTEMI或不稳定性心绞痛患者，病情相对稳定，某些情况下可考虑同期完成多支病变的处理。
择期PCI的时机选择
关于择期PCI的最佳时机，国际指南的推荐存在一定差异，这也反映了临床实践中的复杂性。
欧美指南的不同观点
2021年ACC/AHA冠状动脉血运重建指南及2025年美国五大学会ACS管理指南倾向于保守策略，推荐择期PCI（Ⅰ类推荐，A级证据）或CABG（Ⅱa类推荐，C-EO级证据），仅对病情稳定患者的简单病变可考虑同期PCI（Ⅱb类推荐，B-R级证据）。而2023年欧洲心脏病学会的ACS处理指南则相对积极，推荐同期或45天内行择期PCI（Ⅰ类推荐，A级证据）。
中国专家共识的务实态度
参照我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，考虑STEMI急救场景中的紧急状态和高风险性，目前仍推荐在患者病情恢复稳定、安全的前提下，于出院前（发病后>1周）或出院后45天内完成择期PCI或CABG（Ⅰ类推荐，B-R级证据）。
笔者提示
实际工作中发现，"发病后>1周"这个时间节点很关键。过早行择期PCI可能面临支架内血栓风险增加，而适当延迟则有利于急性期炎症反应的缓解和心功能的恢复。当然，如果患者在等待期间出现症状加重或心肌缺血证据，应及时调整策略。
特殊情况的处理策略
心功能受损患者的考量
对于并发心原性休克、心力衰竭或心功能明显降低（LVEF≤40%）的危重患者，策略需要更加谨慎。这类患者往往需要优先强化抗心力衰竭药物治疗，建议先出院待心功能稳定或改善后，于术后3-6个月再择期行PCI或CABG（Ⅱa类推荐，C-EO级证据）。
期间若患者缺血症状再发，如为复杂高危有介入治疗指征的病例，需要在机械循环支持下行直接PCI，或择期PCI或CABG。这种情况下，经验表明ECMO或IABP等机械支持设备的合理应用至关重要。
左主干病变的特殊考虑
对于NSTEMI伴冠状动脉左主干+多支病变和缺血性心肌病患者，首选CABG（Ⅰ类推荐，B-R级证据）。如因禁忌证、合并症（如卒中、COPD、肾衰透析）以及其他高风险因素（如高龄≥75岁、低体重女性、虚弱）或冠状动脉血管条件差（如细小弥漫病变），经外科会诊不适合行CABG的患者，可根据风险评估，考虑在机械循环支持下分次实施PCI。
笔者提示
左主干病变的处理需要特别谨慎，科室内通常会组织MDT讨论。SYNTAX评分系统在这种情况下特别有用，评分≤22分时PCI相对安全，但评分>32分时CABG明显占优。对于评分在22-32分之间的患者，需要综合考虑患者年龄、合并症等因素。
血运重建策略的选择
SYNTAX评分系统的应用
SYNTAX研究奠定了复杂冠脉病变血运重建策略选择的基础。该评分系统综合考虑了病变的解剖复杂程度，为临床决策提供了客观依据。对于多支病变患者：
SYNTAX评分≤22分：PCI和CABG效果相当
SYNTAX评分23-32分：需要个体化选择
SYNTAX评分≥33分：CABG明显优于PCI
分期PCI的技术要点
择期PCI的技术策略应遵循"从易到难"的原则。通常建议先处理相对简单的病变，为复杂病变的处理积累经验和提升患者耐受性。支架类型的选择方面，新一代药物洗脱支架已经成为标准配置，其在降低再狭窄率和支架内血栓方面表现优异。
抗栓治疗的优化
双联抗血小板治疗（DAPT）的方案需要根据患者的缺血和出血风险进行个体化调整。ACS患者无论置入何种支架，DAPT均需使用1年（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于高出血风险患者，可考虑将DAPT时间缩短至6个月，甚至3个月后降阶为单药治疗。
BRIGHT4研究为我们提供了重要的抗凝策略证据，特别是比伐芦定在STEMI患者直接PCI中的应用。该研究采用PCI结束后延长比伐芦定3小时的方案，显著降低了30天净临床事件风险，为临床实践提供了新的选择。
笔者提示
在制定择期PCI方案时，需要特别关注患者的依从性。不少患者在急性期过后容易放松警惕，对择期治疗的必要性理解不足。充分的患者教育和家属沟通很重要，要让他们明白择期PCI不是可有可无的选择，而是改善长期预后的关键措施。
围术期管理要点
对比剂肾病的预防
择期PCI相比急诊PCI有一个重要优势，就是有充分时间进行术前准备和风险评估。对比剂肾病（PC-AKI）的预防尤为重要，特别是对于老年患者和肾功能不全患者。
预防策略包括：选用等渗对比剂并控制用量、术中静脉扩容性水化、术前常规给予他汀类药物治疗。对于严重肾功能不全患者，可考虑IVUS指导下的无对比剂PCI。
总结
ACS多支病变患者择期PCI的时机和策略需要综合考虑多个因素，包括患者的临床状态、心功能情况、病变复杂程度以及出血风险等。关键是要在完全血运重建的获益与围术期风险之间找到最佳平衡点。
参考文献
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