单侧双通道内镜手术(UBE)是一种脊柱微创技术，与传统的开放手术相比，具有可视化和减少软组织破坏的优点。2025年6月，纽约大学医学院的Jason I. Yang概述并重点介绍了UBE在腰椎手术应用中的历史演变、技术难点和应用挑战，研究结果发表于《The Spine Journal》杂志。
脊柱内镜手术的标志是手术区域的可视化，而不需要传统开放式手术所需的大切口和肌肉剥离。然而，脊柱内镜具有一系列独特的挑战。与关节关节镜不同，脊柱的解剖结构没有自然的潜在空间来创建观察窗。因此，必须创造工作空间。最常见的两个空间是椎间孔和后入路的多裂肌和椎板之间的空间。
在UBE中，观察通道与工作通道相分开，这种分离内镜和手术工具独立移动，这些空间的精确位置对于可视化至关重要。在腰椎手术中，切开通常沿着椎弓根建立，以提供直接进入椎管的通道，从而根据需要进行减压或椎间盘切除。观察口通常位于更靠头端的位置，旨在容纳内镜。工作通道位于更靠尾端的位置，用于放入手术工具，如咬骨钳、骨凿和磨钻。对于后外侧入路，工作通道传统上放置在尾端椎弓根的内侧缘，观察通道位于工作工作通道头端约3cm处，或与椎弓根内侧边缘对齐。对于椎间孔入路，在两个椎弓根外侧边缘外侧约3cm处做两个切口，与横突横突对齐。然后通过在椎间孔识别头端、下关节突和上关节突来建立工作通道。传统上，通道的位置是通过透视确定的。然而，在最初的学习阶段，3D导航对于准确识别切口位置和帮助外科医生在手术过程中失去空间意识特别有用。尽管这些是传统的切口位置，但由于操作习惯、外科医生的优势手和其他解剖学因素也可以有一些变化。
UBE依赖于水介质，而不是基于空气的环境。在手术过程中保持清晰的视野至关重要，就像髋关节或膝关节的关节镜手术一样，需要仔细调整流入和流出的入口以保持清晰和可视化。在这方面，有一些重要的解剖学因素将UBE与关节关节镜区分开来。首先，工作通道非常靠近椎管，因此保持适当的盐水压力至关重要。此外，必须考虑到脊柱的解剖结构涉及比膝盖等更长的水流出路径。这种延长的距离会阻碍冲洗盐水的顺利引流，从而增加由过度的水压引起的并发症的风险，包括神经损伤和腹水。理想情况下，水压应保持在25-50mmHg之间。将3L盐水袋悬挂在所需高度的注射杆上，以获得适当的压力和流量。压力可以通过将患者和盐水袋之间的高度差(单位为厘米)除以1.36来估算。粗略估计，通过将盐水袋放置在外科医生的肩部水平，可以保持适当的压力。可视化不佳或流出较弱可能表明压力不够高或流出受阻，而过度流出，有时表现为通过流出口强行喷射盐水，称为间歇泉征，通常是流入压力不适当升高的提示。
虽然保持适当水压对于止血和确保清晰可视化至关重要，但我们也建议采取其他措施。切口部位用局部麻醉剂和肾上腺素可以帮助减轻皮肤和肌肉出血。开始前给予氨甲环酸已被证明可以安全地减少脊柱手术中的失血量，并有助于减少内镜术后的引流。最佳给药策略尚未完全确定，但有两种常见的选择，即切皮前1克推注或10-20mg/kg的负荷剂量，每小时输注1-10mg/kg的维持液。最后，我们建议麻醉MAP目标为65-70。
Positioning, Room Setup, Instrumentation and Scope Angles
UBE的体位与开放手术相似。患者俯卧在Wilson架或Jackson床上。考虑到使用连续盐水灌溉，使用防水手术布以避免淹没手术室地板是至关重要的。外科医生位于入路侧的同侧，手术辅助和技术员位于对侧。我们建议将内窥镜4k屏幕放置在外科医生眼睛水平的对侧，以避免颈部损伤。可以将额外的支架放置在外科医生的头侧，作为不使用时存放内窥镜的平台，或者让外科医生肘部休息，以更好地符缓解肩部疲劳。
除少数例外情况外，大多数具有开放性脊柱手术或骨科经验的外科医生都会熟悉UBE中使用的器械。我们发现，对于绝大多数病例，0度镜就足够了，但如果需要，可以使用30度镜，特别是在L5/S1水平的经椎间孔入路中，骨盆解剖结构偶尔需要修改通道位置。椎板切开、小关节切除和黄韧带切除可通过咬骨钳、直角刮勺和斜角刮勺、磨钻等实现。如果需要，磨钻刀可用于初始椎板切开以提高速度，但不是必需的，并增加了手术的总体成本。改良的器械在内镜手术中很有用，特别是在肥胖患者中。射频探头对于准备工作通道和止血至关重要。90度射频探头是主要配置，可用于入路和硬膜外止血。30度探头可用于椎间盘消融，但不是必需的。椎板切除和入路时，我们更喜欢设置射频功率为7，凝血功率为2，一旦切除黄韧带并暴露椎管，功率分别降至4和1。在1的功率下，可以在硬膜囊周围安全地使用凝血来控制硬膜外出血。最后是内窥镜手术特有的一系列专用工具，这些包括半圆形通道鞘，它对于保持工作通道的通畅至关重要，除了保持适当的流出以进行冲洗外，还允许手术工具更容易通过。还有牵开器和改良的手持式神经根拉钩，可用于椎间盘切除期间的神经根和硬膜囊操作。最后，还有改良的T形手柄可用于在插入准备多裂肌和椎板之间的潜在空间。
Getting Started
准备使用内镜技术需要有条不紊来确保安全。对于不熟悉这项技术的外科医生，特别是那些不再擅长关节镜技术的外科医生来说，观察经验丰富的外科医生是重要的。除了提供对手术技术的清晰理解外，这还为常见术中技术并发症的管理提供了关键经验。除了观察经验丰富的医生，当你重新适应关节镜技术时，进行指导性的尸体实验也可能被证明是重要的。在早期阶段，建立观察通道可能是最具挑战性的部分之一。利用X射线或导航，如前所述的定位至关重要。我们还建议在椎间盘水平标记，作为初始入路的目标。沿中线标记方向纵向切开尾侧，切开皮肤和筋膜，使用T形手柄，彻底钝性清除尾侧椎板和棘突交界处的竖脊肌肌将有助于建立可视化通道。这一步清除不足将使建立工作通道和观察通道之间的三角更加困难。然后以相同的处理头侧切口。将系列扩张器放置在工作通道内，最终在移除扩张器之前插入适当大小的半圆管以保持通道的通畅。然后将射频探头和摄像镜头分别插入工作通道和观察通道。与四肢关节镜一样，重要的是始终将镜头保持在水平位置以保持准确的方向。在用镜头直接观察之前，不要激活射频探头，这一点至关重要。这部分可能很困难，特别是在肌肉清除不足的情况下，因为潜在的空间尚未完全建立。如果你已经有效地清除了椎板上的肌肉附着物，我们建议你首先观察棘突椎板交界处的骨结构，然后操纵射频探头也进入这个位置。此时，在直接可视化下，射频探头可以有效地清除剩余的肌肉并止血，以建立临时观察通道。在开始减压之前，以下结构对于可视化很重要：棘突椎板交界处(减压的内侧范围)、峡部和关节突内侧(减压的外侧范围)以及尾侧椎板的上缘(减压的下端范围)。一旦你能看到骨边界和黄韧带，你就可以开始减压了。减压过程与开放脊柱手术大致相同。棘突椎板交界处减压时需要特别注意，因为这里过度的向内侧磨可能会导致无意中进入对侧。
一旦你熟悉了这项技术，严格和适当的病例选择至关重要。在早期，最好专注于单节段单侧减压。随着熟练程度的提高，可以逐渐发展到更复杂的病例，如双侧减压、多节段病例和融合。大多数可用文献表明，需要25-50个病例来克服学习曲线，并对该技术达到高度熟练。文献中，对55名接受UBE的患者，并根据外科医生的经验将他们分为两组。“早期”组被定义为外科医生前27例病例，“晚期”组被界定为第28例或随后的病例。所有手术都是在不改变另一种技术的情况下完成的，但早期组的手术时间、血红蛋白丢失和住院时间明显高于晚期组，并发症发生率没有显著差异。回归分析表明，随着患者数量的增加，手术时间逐渐缩短，并在外科医生完成17例手术后趋于稳定。
与新的微创技术一样，在出现并发症或无法继续手术的情况下，外科医生必须做好准备转向更传统的技术。必须在术前与患者进行讨论，同意开放或通道手术。对于有通道减压经验的外科医生来说，简单地可以插入位置合适通道。否则，对于传统的微创开放入路，可以安全地进行单独的中线切口。
单侧双通道内镜(UBE)技术在脊柱手术领域具有巨大的前景，它提供了微创手术的好处，同时保持了传统开放手术的触觉反馈和熟悉度。虽然采用这种技术确实存在学习曲线，但大多数外科医生可以在25-50个病例内达到熟练程度，这得益于对开放式脊柱手术器械和技术的熟悉。为了进一步促进学习过程，病例选择、参与尸体解剖和经验丰富的外科医生的指导等策略非常有价值。随着越来越多的外科医生采用UBE，我们可以预期这种技术的适应症会扩大，为腰椎、胸椎和颈椎的疾病提供更广泛的微创治疗选择。这将最终通过在更广泛的脊柱疾病中提供有效和侵入性更小的手术替代方案来提高患者的治疗效果。
文献：Kazarian ER, Yang JI, Kazarian GS, Kim YH. Primer on Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Technical Overview for Beginners. Spine J. 2025 Jun 10:S1529-9430(25)00294-3. doi: 10.1016/j.spinee.2025.06.003. Epub ahead of print. PMID: 40505742.
-END-
声明：本文转载自<岳脊传薪>，版权归原作者所有，仅用于学习交流，如有侵权请联系删除
