手把手教你做好：颈前路减压固定融合术！

2019

08.30

11:07:04

作者

许国华

导读

【笔记分享】案例课第一期：合并硬膜骨化的颈前路减压固定融合术

硬膜骨化其实是胸腰椎黄韧带骨化手术的一个难题，黄韧带骨化在东亚国家最为常见，多发生于胸椎，导致椎管狭窄。治疗椎管狭窄最好的方式就是手术，但硬膜骨化会增加手术并发症的发生风险，如脑脊液渗漏、神经损伤等。那该采取怎样的治疗措施能有效应对硬膜骨化？

上海长征医院骨科许国华教授 在好医术案例课堂为你带来合并硬膜骨化的颈前路减压固定融合术，课程内容围绕一个颈椎病合并骨膜硬化的病例，展开讲解颈椎后纵韧带骨化合并硬膜骨化的影像学特点，颈前路减压固定融合术的进展和临床应用等。

今天早读我们就将案例课第一期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！

一、病例展示

病人信息

患者一般信息：61岁，女性。

主诉：颈肩痛伴双上肢麻木10年，双下肢无力半年，跌到后加重伴行走障碍15天。

现病史：10年前出现颈肩痛伴双上肢麻木，偶有一侧上肢的针刺样痛，经对症治疗后缓解，半年前出现双下肢无力、踩棉感，行走不稳，15天前行走时不慎跌倒出现胸部束带感，双下肢无力加重、行走障碍。

既往病史：高血压病史10年，最高160/90mmHg，口服降压药物治疗，血压控制可。否认糖尿病及传染病史。

体格检查：心率：70次/分，呼吸：16次/分，血压：140/88mmHg，轮椅入院，被人搀扶步入病房，颈椎活动受限，双手触觉、痛温觉减退，四肢肌张力增高，双侧三角肌、腓肠肌肌肉萎缩，双上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4级，屈腕、伸腕肌力4级，双手肌力3级。双下肢股四头肌、股二头肌、胫前肌、小腿三头肌肌力4级，双足趾背伸、跖屈肌力4级。肱二、三头肌及桡骨膜亢进，双膝反射及跟腱反射亢进。双侧Hoffman征阳性，Babinski征阳性。

硬膜骨化的影像学特点

X片检查

从正侧位上看，可以看到整个颈椎的曲度还是好的，有轻微的退变。仔细看之前的这种阴影、增宽，倒不是太严重，但是在4/5和5/6这个阶段，好像有软组织影的中断。

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核磁共振检查

病人在3/4、4/5、5/6节段，都有椎间盘的突出，以及脊髓神经的压迫，尤其是在4/5、5/6节段，可以看到明显的脊髓压迫，4/5节段几岁的信号也发生了改变，从它的横切层来看，3/4的压迫不是十分严重，在4/5节段有一个像山丘一样的突出，压迫了脊髓，而在5/6节段和5的后缘，有明确的大范围脊髓受压。

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CT检查

在病人的3/4和4/5节段，尤其4/5节段有很大的一块软组织影脱入了椎管，而在5/6节段我们看到了一个后纵韧带的骨化，而整个在椎间隙的水平，以及C5椎体的后缘和C6椎体的上缘，都形成了固化物，对椎管造成了侵占。在其横切层上，能看到C5椎体的后缘以及5/6椎间隙处，在它固化物中间有分层，中间有一个低密度带，而这个低密度带就预示着此处的硬膜是有骨化的。

硬膜骨化最典型的影响学特征，是CT上能够看到的双层影像，又叫双影征，它提示硬膜骨化。从下面这张图可以看到明显的椎间隙后缘，有一个分叉的高密度影，这个地方就是骨化的硬膜。

初步诊断

对于这类病人，第一诊断就是脊髓性颈椎病，同时还合并有颈椎的后纵韧带骨化症；此外，病人有外伤史，由于跌倒之后而出现症状的加重，故也可诊断出颈椎过伸性损伤。

鉴别诊断

当初步诊断明确后，一定要与它相似症状的疾病进行鉴别，尤其是对神经内科的疾病，比如肌萎缩侧索硬化症和多发性硬化症，如果说病人合并这些疾病，麻醉和手术之后，病人的症状就会加重，甚至会出现呼吸的抑制，造成非常可怕的后果。

诊断明确后，治疗方式如何选择，是保守还是手术，如果全采用手术的话，是采用前路还是后路。手术方式包括ACDF、ACCF，以及后路的全椎板减压、椎板的成形术，这些手术方式我们怎么来选择？手术都有哪些风险和并发症？

二、手术方式的选择

对于这类病人，手术方式应选择颈前路的颈3/4椎间盘切除，加C5椎体的次全切除，CAGE和钛网的融合固定手术。首先来看看ACDF、ACCF，以及后路的全椎板切除和椎板成形术，它们各自的优缺点。

前路手术

对于前路手术，它的优点显而易见，因为是经肌间隙入路，没有破坏正常的结构，因此前路手术基本上也是符合我们目前最流行的微创理念，经肌间隙入路，出血少，可直接切除致压物，同时可改变整个颈椎的生理曲度，尤其是对一些生理曲度变直，或有反弓的病人，前路能够很轻松的来恢复其正常生理曲度，使其脊髓达到一个正常的生理状态，因此前路手术直接减压效果相对是比较好的。

当然前路手术也并不是十全十美，它对医生的手术技术要求较高，且对于超过四个节段、四个间隙的，或是合并颈胸段有突出、有后纵韧带骨化等，前路手术可能就显得力不从心，会有很大的困难。另外，对于合并硬膜骨化的病人，前路手术脑脊液漏的发生率相对较多。

后路手术

对于后路手术，不管开门手术还是全椎板减压，都是将后方椎板切除或是扩大，从而使椎管容积扩大。椎管容积是一定的，将其扩大后，前方受压的脊髓可以向后方漂移，从而产生一个间接的减压效果，因此该手术相对安全，手术技术比较简单，尤其是对于超过四个间隙以上多节段的颈椎病，或者长节段的后纵韧带骨化，其优势比较明显。

但后路手术是间接减压，没有直接去除致病因素，因此对于生理曲度变直、反曲或骨化的后纵韧带出现阴性的患者，其手术效果与前路相比有一些差异。

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三、颈前路减压固定融合术

颈前路减压固定融合术的发展

20世纪50年代，Smith和Robinson（1955年），以及Cloward（1958年）首次报道了颈前路椎间盘切除减压融合术（ACDF）；
1992年BAK-cage椎间融合器首次应用于颈椎手术；
2008年Zero-P颈前路椎间融合系统开始应用于临床；
颈前路椎间盘切除植骨融合钢板螺钉内固定ACDF（ anterior cervical discectomy and fusion ）逐渐成为前路治疗颈椎病的金标准。

颈椎融合的定义和目的

定义：颈椎融合是指通过手术的方法使两个或者几个有病变的颈椎椎节（或丧失稳定性的节段）在生理状态下融为一体，融合的上、下两端为正常活动节段，从而使整个颈椎能够正常发挥功能。

目的：切除病变，解除对脊髓或神经的压迫，以脊柱融合的方式达到重建脊柱解剖结构和恢复脊柱功能。对于许多病变来说，恢复颈椎的稳定性是获得疗效的基础。

在上世纪70年代，长征医院骨科的徐印坎教授，首次成功地实施了颈前路环锯法的扩大减压术，这种扩大减压术在中国颈前路手术发展史上具有划时代的意义，影响了整整一代人。直到本世纪初期，2012年我们在一些相对偏远的地区，还能够看到很多医生采用这种方法进行治疗，颈椎椎间盘突出、后纵韧带骨化这类疾病都取得了非常的效果。

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四、术前准备及体位

术前准备

完善各项检查：心电图、腹部B超、胸片、心脏彩超、肺功能等检查。血常规、血生化、凝血功能、特殊感染（肝炎、梅毒、艾滋等）相关项目
血压控制、血糖控制以及患者术前心理准备
神经内科会诊，排除多发性硬化症等需鉴别疾病

围手术期的准备

1、推移气管和食管训练

术前进行3-5天的气管推移训练可减少术后咽部不适和吞咽不适的症状，方法：用2-4指在切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘间隙处，持续性向中线推移。开始每次10-20分钟，后持续在30-40分钟，将气管牵拉过中线

2、卧床排尿、排便训练

防止脑脊液漏患者术后卧床

颈前路减压固定融合术体位

病人通常处于仰卧位，仰卧位时一定要让病人的颈椎呈现自然地后伸状态，故可在其肩部垫一个软枕，此外，颈后部往往也要垫一个面包枕，同时可在枕后部放一个圆形头圈或两个沙袋，以防止操作过程中病人头部发生摇晃。

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五、颈前路减压固定融合术的操作步骤

Step1：切口选择

手术切口的选择非常重要，现在最常用的还是横切口，虽然横切口很小，但在一个切口内就可以完成三节甚至四节的固定融合手术。横切口一般是顺着病人的皮纹方向进行切开，术后切口就会变成一个皮纹，所以其美观性非常好。

中国人大多是右利手，因此大部分医生习惯从右侧的横切口进行操作，这要求医生记住人体整个体表的标志和整个椎间隙的对应关系。一般来说，环状软骨相当于颈5/6的间隙水平，若从胸骨角来算，胸骨凹陷2.5到3.5cm的位置，相当于6/7的间隙；凹陷3.5到4.5左右则是5/6的间隙，再往上每隔10到12个毫米，就是一个上方的椎间隙。在进行手术前的切口定位时，这也非常重要。若切口标志不准确，出现切口过上或过下，会对术中的操作暴露造成一些困难。

Step2：入路解剖

颈前路解剖一般是先横切口用皮刀切开皮肤和皮下组织，然后用电刀一直切到颈阔肌。此处根据每个人不同的习惯，会有两种处理方式。有些人习惯在深筋膜内侧，即颈阔肌表面进行上下分离，有些人会把颈阔肌切开，从颈阔肌进行分离。这两中方法都没有问题，一般需上下分离2到3公分，使上下分离的长度大于横切口的长度（横切口长度是以正中线为起点到胸锁乳突肌内缘间的距离，一般4-5公分）。

切开皮肤、皮下组织，然后进行上下游离之后，在纵行切开或横行切开，颈阔肌会显露胸锁乳突肌内缘和内脏鞘之间的联合腱膜，此时用镊子提起来，并切开联合腱膜，上下游离，进行锐性的分离，便看到整个颈前部的几块肌肉，包括最外侧的肩胛舌骨肌、内测的胸骨舌骨肌。

通常会选择在肩胛舌骨肌的内侧缘和胸骨舌骨肌之间的间隙进入，切开后用食指伸进去，在其外侧可以摸到颈主动脉的搏动，颈主动脉搏动内侧缘向前向后方进行滑动，我们的指腹就能触到整个椎体的前壁，然后用手指进行上下分离，分离后可用甲状腺拉钩，从指腹下方伸进去直达椎体的前方并向两边拉开，即可看到椎前筋膜。

在此操作过程中，会看到非常重要的两根神经和两个血管，即甲状腺上动脉和喉上神经以及甲状腺下动脉和喉下神经，术中这两个血管和神经不需要刻意进行显露，只要不做过于暴力的牵拉，一般不会造成损伤。

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Step3：颈椎椎体前方显露

椎体前方通常被一层椎前筋膜锁覆盖，椎前筋膜一般有2到3层，可用有齿镊提起椎前筋膜，并用剪刀剪开，然后用两把骨膜剥离器进行纵向的掀开，再用拉钩将椎前筋膜向两侧牵开，这样就可以显露到整个颈椎椎体的前方。

Step4：椎体定位

显露到椎体前方之后要进行定位，对于整个颈椎的定位，必须靠术中的透视来进行。可采用椎体钉，将其钉到椎体上进行定位，也可采用定位针头进行定位，然后透视定位。

Step5：撑开椎体

确定好责任间隙后，在其上下端的椎体上打入椎体钉，然后用撑开器进行撑开。

Step6：尖刀片切开前纵韧带及纤维环浅层

撑开后用尖刀片切开前纵韧带，以及纤维环的浅层结构，紧接着用髓核钳把表浅的髓核掏掉，最后用刮匙把上下终板连同纤维环一起刮出，直到纤维环后方，也就是纤维环与后纵韧带的结合部，此时可以用水冲洗，使整个术野干净后，若有骨赘的话，可采用高速磨砖把骨赘磨除，同时扩大整个椎间隙后方。

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Step7：切除后纵韧带及椎体上下缘骨赘

随后用特制的后纵韧带钩把后纵韧带勾起来，然后用尖刀片在后纵韧带钩的钩槽内将后纵韧带切开，当你切开后纵韧带后，可以看到乳白色非常亮而且光滑的硬膜，此时通过再扩大切开后纵韧带，采用两毫米的薄层枪钳将后纵韧带及椎体上下缘的骨赘切除。

当然，对于部分后纵韧带骨化的病人，由于后纵韧带骨化，可能无法用后纵韧带钩钩开。对此最常用的解决方法是先通过术前影像学找到做薄弱的地方，再用高速磨钻把骨化的后纵韧带打薄。

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六、颈前路减压固定融合术的并发症及处理

患者术后随访

该患者接受了三次椎间盘的摘除，一次固定融合，一次Cage的融合，同时切除了C5椎体。

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颈前路减压固定融合术术后处理

1、术后24小时到48小时拔除引流管；

2、术后可常规使用一些甘露醇、速尿或地塞米松，一般术后当天用一次抗生素即可；

3、术后6-8小时，病人麻醉期过去以后，就可以在颈托保护下下床活动；

4、根据脊髓损伤程度，术后可以用2-3个疗程的高压氧治疗，来协助脊髓功能的恢复。

颈前路减压固定融合术的并发症及处理

颈前路减压固定融合术有九大类最常见的并发症：

1、脊髓损伤和神经根损伤：颈前路减压融合术最严重的并发症，减压时都是在脊髓和神经根表面进行操作，因此，易造成脊髓损伤和神经根损伤。

2、椎动脉损伤：椎动脉两侧在卢斯卡关节的后方、外方，若卢卡斯关节增生比较严重或有很大骨赘，在进行卢卡斯关节切除和减压时，如果太靠后的话易损伤椎动脉，而一旦椎动脉损伤，后果将非常严重。

3、气管、食管的损伤：在牵拉气管和食管进行手术过程中可能导致气管、食管的损伤。

4、喉上神经、喉返神经的损伤：在牵开气管和食管时还可能损伤喉上神经、喉返神经。

5、脑脊液漏：对于骨化的硬膜、后纵韧带骨化，或后纵韧带和硬膜有粘连，在对后纵韧带进行切除分离时，硬膜的损伤会导致脑脊液漏及术后血肿的形成。

6、术后血肿的形成：包括椎管内的血肿和椎前的血肿，无论哪种血肿，若错过最佳处理时机，往往都会造成非常可怕的后果。如椎管内血肿造成压迫，病人会出现瘫痪；椎前血肿，病人会出现呼吸困难。因此血肿的早期发现和清除非常重要。

7、内植入物移位：钛网、Cage及植入的骨头出现移位

8、植骨不融合

9、感染

脑脊液漏

颈前路手术总发生率约为0.35％
在合并硬膜囊骨化者发生率为30%-80%，后纵韧带与硬膜囊之间界限不清，不易分离，极易导致脑脊液漏发生

处理：

1、术中在切除致压物前，应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连

2、术中见有少量脑脊液溢出，减压完毕后采用明胶海绵覆盖，生物蛋白胶封堵，或筋膜等软组织修补

3、术后常压引流保证切口愈合，均采取严格的颈部制动和切口局部适度加压，3～5d后脑脊液漏停止，切口愈合后拔除引流管。合理使用抗菌素，严防感染

椎动脉损伤

是颈椎手术中少见但后果严重的并发症之一。可造成术中大出血、失血性休克，而且还可导致迟发型出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、血栓形成、脑缺血性损害甚至死亡。文献报道：颈椎手术中椎动脉损伤的发生率约为0.14%，其中颈前路术中并发椎动脉损伤的发生率为0.3%—0.5%。

钩椎关节对椎动脉具有保护作用，侧方减压不要过度对钩锥关节咬除。

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颈脊髓或神经根损伤

发生率＜1%，主要为脊髓或神经根损伤或刺激表现
术中体位、减压过程中震动、手术器械对脊髓的直接损伤；减压后脊髓的缺血再灌注损伤、血肿及减压不彻底等延迟损伤，都可能加重脊髓损伤

处理：

1、对肢体肌力减退者行甲基强地松龙冲击治疗，必要时再次手术探查

2、对于术中有脊髓损伤风险，可使用术中唤醒试验和神经电生理监测，以便于术中随时了解脊髓功能情况，进行紧急处置。

七、总结及经验

总的来说，对于合并硬膜骨化的颈椎疾病，若要进行颈前路手术时，需注意以下几点：

1、术前影像学检查要充分，明确致压物性质，是椎间盘还是骨化物

2、手术中减压充分是获得良好疗效的保障和基础

3、对于颈椎OPLL合并硬膜骨化者并非前路手术的绝对禁忌症，前路直接切除骨化物是最直接的减压，骨化的硬膜如果能够与骨化的后纵韧带分开可以保留不影响疗效，如果无法分离可以直接切除

4、利用后纵韧带钩钩起后纵韧带创造韧带硬脊膜间“安全减压间隙”，可有效地分离韧带与硬脊膜的粘连，避免对脊髓的骚扰，减少硬脊膜破损及脊髓损伤

5、出现脑脊液漏采用术中封堵，术后引流、加压包扎、和预防感染疗可有效控制脑脊液漏。

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讲师介绍：

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许国华

主任医师，教授

上海长征医院脊柱外科副主任；主任医师、教授
国际脊髓学会中国脊髓损伤学会青年委员、中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会委员、中国康复医学会脊柱非融合委员会委员、中国康复医学会肢体伤残委员会脊柱脊髓损伤康复学组委员、中国医药教育协会脊柱分会委员、上海市医学会骨科分会脊柱微创学组委员、上海市生物医学工程生物材料学会委员、中国纳米生物医药专业委员会委员、中国骨植入材料与器械专业委员会委员等、《局解手术学杂志》编委、《中国组织工程研究与临床康复杂志》执行编委、《脊柱外科杂志》特邀编委。