主要适应证

骨折；局部假关节形成

体位及切口

患者去沙滩椅位，术中上臂要能自由摆放，以方便肩关节操作。

皮肤切口始于肩峰前缘，向外侧约3cm跨过肩峰前角直达三角肌（图1）。从肩峰前缘开始，在皮下纵行劈开三角肌（图2）。向前牵拉三角肌纤维时要小心操作。打开肩峰下滑囊，显露肩袖；预制缝线套扎，然后在缝线之间顺着纤维方向连同关节囊一起切开，显露肱骨头结构（图3）。关节内留置Redon引流后，缝合肩袖，剪短缝合劈开的三角肌。

注意事项

如果上臂可自由摆放并能下垂，那很容易定位肱骨近端髓内钉的进钉口。

病例1：肱骨近端骨折

图注：三角肌入路，长10-12厘米。切口从喙突远端开始，继续向远端至肱骨腹侧，定位于三角肌内侧缘正上方，腋窝外侧。然后切开皮下脂肪组织，露出下面的三角肌筋膜。

图注：使用锋利或钝的皮肤牵开器牵拉肌肉组织，来暴露手术部位。在筋膜下辨认头静脉(白色箭头)，将三角肌横向分开，将胸大肌向内侧分开。准备到达其内侧部位时，静脉被横向固定，仍然附着在三角肌上。白色星号表示三角肌。

图注：识别喙骨的深度，从近端到远端仔细钝性分离三角肌和胸大肌。从喙突开始，现在可以识别联合肌腱并向内侧折返以暴露骨折部位(图中为肱骨近端四部分骨折)。

主要适应证

骨折；局部假关节形成；肿瘤；炎症

体位及切口

患者取俯卧位，上臂外展肘关节屈曲，要保证上臂能自由摆放。

皮肤切口始于肩峰后侧面以远约3cm处，可一直延伸至鹰嘴尖（图4）。游离皮下组织后，正中切开三头肌筋膜，由近及远直达鹰嘴，钝性分离肱三头肌肌腹，在肱骨远端需锐性切开（图5）。在低位用橡皮条保护桡神经及肱深动脉，并轻柔向外牵拉（图6）。随后向近端分离肱三头肌，先钝性分离再用骨膜剥离器。用骨膜剥离器从骨膜下掀起血管神经束，小心地向内、向远端牵拉。（若要显露桡神经，需用剪刀由近及远劈开外侧肌间隔连同黏附在一起的肱三头肌内侧头，便可。）留置Redon引流后，连续缝合关闭肱三头肌筋膜。

主要适应证

骨折、局部假关节形成

体位及切口

患者取俯卧位，上臂外展，肘关节屈曲（图8）。皮肤切口始于上臂背侧面，尺骨鹰嘴尖近端约7cm处，线性切开直达鹰嘴尖。游离皮下组织后，切开肱三头肌筋膜，钝性分离肌肉，用骨膜剥离器显露鹰嘴窝（图9）。在鹰嘴窝钻3个孔开放髓腔，随后用丝锥将3个孔融合成1个大孔（图10）。切口闭合需连续缝合肱三头肌腱膜。

主要适应证

肿瘤、炎症

体位及切口

换患者取平卧位，肩关节下垫枕，前壁内收（图11），有些时候需要外展上臂，将其放置在托架上。

图11 肱骨前方入路（左侧肱骨）的皮肤切口（实线）

皮肤切口始于喙突尖的远端，在肱二头肌外侧沿三角肌胸大肌间沟向远端延伸，终于肘关节水平靠内侧。分离皮下组织后，由远及近在肱二头肌外侧三角肌胸大肌间沟表面切开筋膜。分离式将三角肌与头静脉静置于外侧（图12）。暂时切断胸大肌在肱骨的止点，可以更好的显露肱骨（图13）。

向内牵开肱二头肌，并分离肱肌，应从肱骨终端水平锐性切开（图14）。若想更远端暴露肱骨，建议屈曲肘关节以松弛肱肌。分离过程中应将Langenbeck拉钩放置在三角肌止点远端、切口靠近外侧，以便保护桡神经（图15）。

若想在肱二头肌沟内显露神经血管束，需用剪刀在肱二头肌短头和喙肱肌内侧的神经血管束表面钝性分离（图16）。用Langenbeck拉钩牵拉喙肱肌和肱二头肌，以免肌皮神经受损。尺神经在肱动脉、肱静脉表面走行（图17）。也可在近端切口开显露桡神经。

在三角肌止点远端1指宽处纵行劈开肱骨（图18）。切口深处就可见位于肱三头肌肌纤维之间的桡神经（图19）。

图注：通过肩关节的伸展前入路、肱骨干的前外侧入路和肘关节的外侧入路进行肿瘤手术切除。

图注：肱肌起点保留在标本上，因为它覆盖了软组织肿块，并且保留了桡神经。

图注：术前定制的内置假体

图注：植入内置假体，并用骨水泥固定，将肩袖缝合至血管移植物，以及用不可吸收缝线叠瓦式覆盖血管移植物。

主要适应证

骨折；局部假关节形成；肿瘤；炎症

体位及切口

患者取平卧位。皮肤切口十一三角肌止点近侧2指宽处，向肘关节尽可能延伸，直到扪及肱桡肌（图22）。

图21 肱骨外侧入路（右侧）的皮肤切口（实线所示）

切开筋膜后，将肱肌拉向一边，肱三头肌近端和肱桡肌远端拉向另一边，显露桡神经。用橡皮条保护桡神经，游离肱骨干上的肌肉，并用骨膜剥离器显露前方肱骨干到外侧肌间隔的区域（图22、23、24、25、26）。如有需要，可将外侧切口与肩关节的三角肌胸大肌切口结合起来，提供从前侧到外侧的手术入路。切口向远端延伸，可以显露肱骨远端三分之一的前方结构以及肘关节，甚至越过肘关节延伸到肱桡肌处。术毕，用连续缝合法，将游离的肱肌重新缝回外侧肌间隔。

主要适应证

神经血管束损伤；外侧皮肤条件差，而需做翻修手术

体位及切口

患者取仰卧位，上臂外展，放置在托架上。皮肤切口始于腋前臂的胸大肌下缘，线性切口，直达肱骨内上髁（图27）。

图27 肱骨内侧入路（左肱骨）的皮肤切口（沿实线）

分离皮下组织后，切开内侧肌间隔的屈肌侧上臂筋膜（图28），游离尺神经。结扎一些横过切口的小血管后（图29），分别向前方、后方游离骨膜和肌肉组织，显露肱骨干中三分之一段（图30）。还可从内测将切口向远端延长，直到显露肱骨内上髁和肘关节水平。术毕，将肱肌大致缝回内侧肌间隔，常规关闭切口。