2025年11月9日中华内科杂志发布的《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》：教你如何“双管齐下”
一、临床常见难题：当心衰遇上慢阻肺
上周五下午门诊，来了一位67岁的男性患者。他拄着拐杖，每走几步就要停下来喘口气。“医生，我这气喘的毛病越来越重了，晚上都没法平躺着睡觉...”患者一边说，一边从包里掏出七八个药盒子，“心内科让我吃这些，呼吸科又开了那些，我都搞糊涂了！”
翻开他的病历：高血压史20年，吸烟40年，每天一包。5年前诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），2年前又查出心力衰竭（心衰）。这次的检查结果显示，他的左心室射血分数只有45%，肺功能中第一秒用力呼气容积占预计值百分比为55%。
这位患者的情况绝非个例，心衰合并慢阻肺病，这在我国老年人群中非常常见。资料显示，20%的慢阻肺病患者合并有心衰，而心衰患者合并慢阻肺病的比例也在9.0%左右。
这两种疾病共存时，会形成恶性循环——心衰会加重慢阻肺病的呼吸困难，慢阻肺病又会增加心衰的死亡风险。研究显示，合并慢阻肺病可使心衰患者出院后1年死亡率增加10%，5年死亡率增加40%。
二、诊断挑战：症状交叉，指标相互干扰
（一）临床表现重叠带来的诊断难题
心衰和慢阻肺病的核心症状都是呼吸困难、活动耐力下降，这在老年患者中尤为突出。临床上，＞65岁的慢阻肺病患者中，合并心衰但未被诊断的比例高达20.5%——相当于每5位老年慢阻肺病患者中，就有1位可能患有未被识别的心衰。
（二）诊断指标相互干扰
更复杂的是，两种疾病的诊断指标会相互干扰：
慢阻肺病急性加重时，B型利钠肽（BNP） 水平可能升高，易误诊为心衰
急性失代偿性心衰时，肺内液体增多会导致气流受限，肺功能检查结果类似慢阻肺病
（三）多维度诊断策略
面对这种复杂情况，共识推荐采用多维度诊断策略，核心流程如下：
1.利钠肽检测：所有急性呼吸困难患者都应进行B型利钠肽或N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）检测
2.超声心动图：所有怀疑心衰患者的首选心脏影像学检查
3.肺功能检查：诊断慢阻肺病的＂金标准＂，但心衰患者需在临床稳定后检查
4.胸部影像学：计算机断层扫描（CT）可同时评估肺气和心脏情况
诊断时应遵循以下流程：
图1 心衰合并慢阻肺诊断流程图
三、药物治疗：焦点难点解析
（一）心衰药物治疗对慢阻肺的影响及注意事项
1. 利尿剂：谨慎使用
利尿剂是心衰治疗中不可或缺的基础治疗。心衰合并慢阻肺病患者使用利尿剂时，需特别注意监测二氧化碳分压。近期研究显示，间断使用袢利尿剂可能增加慢阻肺病患者的住院风险和死亡率。
共识推荐：
合并肺部感染时，以间歇、小量、缓慢应用利尿剂为原则
注意观察并及时纠正电解质紊乱
2. 肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）：个体化选择
RASI包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。这类药物是心衰治疗“新四联”和“五朵金花”的成份之一，但这类药物有咳嗽的不良反应，可能影响慢阻肺呼吸道症状的判断。
共识推荐：
原使用ARNI或ACEI者，继续使用，不必换药
新用药患者，慢阻肺病缓解期首选ARNI或ACEI，出现不能耐受的咳嗽则换用ARB
慢阻肺病急性加重期，尤其咳嗽明显者，优先选择ARB
3. β受体阻滞剂：选择性使用是关键
β受体阻滞剂同样是心衰治疗“新四联”和“五朵金花”的成份之一，但当心衰合并慢阻肺病，β受体阻滞剂到底能不能用？临床医生常常担心它会影响呼吸加重慢阻肺病情！这是临床医生最关心的临床问题之一。
答案是：选择性β1受体阻滞剂不但能用，而且应该用！
共识明确指出：
非选择性β受体阻滞剂禁用于伴有支气管痉挛的慢阻肺病患者
选择性β1受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔）对支气管平滑肌影响小，可用于慢阻肺病患者和心衰合并慢阻肺患者。
使用选择性β1受体阻滞剂不影响β2受体激动剂的支气管舒张作用
研究证实，对于合并心血管疾病的慢阻肺患者，使用选择性β1受体阻滞剂与更好的临床预后相关，且不影响肺功能和呼吸道症状。
（二）慢阻肺病药物治疗对心血管安全性的影响及注意事项
1. 吸入支气管舒张剂：总体安全
共识指出，大多数心衰合并慢阻肺病患者无需调整吸入支气管舒张剂治疗方案。长期应用不增加不良事件风险，但需注意：
β2受体激动剂可能引起低钾血症，特别是与利尿剂合用时
个别敏感患者可能诱发房颤，多在用药早期出现，应当警惕
2. 糖皮质激素：优选吸入途径
对心衰合并慢阻肺病急性加重期患者，全身使用糖皮质激素可能加重水钠潴留，导致心衰恶化。
共识推荐：
雾化吸入布地奈德（6-8 mg/天）与静脉甲泼尼龙（40 mg/天）疗效相当
可作为全身糖皮质激素的替代方案
3. 慢阻肺病稳定期吸入治疗方案
共识根据慢阻肺病全球倡议（GOLD）分组，给出明确推荐：
特殊情况的处理：
有急性加重住院史/每年＞2次中度急性加重、血嗜酸性粒细胞（EOS）＞300个/μl、合并哮喘：优先选择三联吸入制剂
已使用双支气管舒张剂且EOS＞100个/μl：建议升级到三联治疗
已使用三联治疗仍有急性加重且EOS＞300个/μl：考虑加用2型炎症抑制剂
4. 难治性患者的升级治疗：2型炎症抑制剂
对于已使用长效β2受体激动剂（LABA）+长效抗胆碱能药物（LAMA）+吸入糖皮质激素（ICS）三联治疗，但仍有急性加重，且血嗜酸性粒细胞（EOS）＞300个/μl的患者，共识建议考虑加用2型炎症抑制剂，主要为以下三类：
度普利尤单抗：共识中最明确推荐的药物。这是一种靶向白细胞介素-4（IL-4）和白细胞介素-13（IL-13）信号通路的生物制剂，能有效减少有2型炎症特征的慢阻肺病患者急性加重。
罗氟司特：一种口服磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂，具有抗炎作用，尤其适用于伴有慢性支气管炎、重度气流受限的患者。
恩司芬群：一种新型吸入式磷酸二酯酶-3（PDE-3）和PDE-4双抑制剂，兼具抗炎和支气管舒张作用，为经治效果不佳的患者提供了新选择。
（三）抗菌药物的心血管风险：大环内酯类与喹诺酮类
慢阻肺患者常并发感染，多需要配合抗菌药物治疗，但必须注意抗菌药物对心血管疾病的影响。
1. 大环内酯类药物
阿奇霉素可降低慢阻肺病急性加重风险，但可能引起QT间期延长，增加尖端扭转型室速风险。
共识推荐：
用药过程中注意监测心电图
及时纠正电解质紊乱
权衡心血管风险与预期获益
2. 呼吸喹诺酮类药物
左氧氟沙星、莫西沙星等呼吸喹诺酮类药物均有延长QT间期的副作用。其中，莫西沙星与QT间期延长的相关性最强，风险相对较高；左氧氟沙星风险相对较低。
共识明确指出，存在以下情况时应慎用呼吸喹诺酮类药物：
既往有遗传性长QT综合征、尖端扭转型室速、缓慢性心律失常
目前存在低钾血症、低镁血症等电解质紊乱
除心衰外，还存在其他心血管疾病
正在使用抗心律失常药物
同时应用其他可能引起QT间期延长的药物
四、综合管理策略
（一）非药物治疗
1. 氧疗与通气支持
当血氧饱和度＜90%或动脉血氧分压＜60 mmHg时，应给予控制性氧疗，目标维持血氧饱和度88%-92%，且不引起二氧化碳潴留。
有呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，血氧饱和度＜90%）应尽快给予无创呼吸机辅助通气。
2. 康复训练
康复治疗对心衰和慢阻肺病患者均有显著益处：
心衰患者：规律有氧运动可改善症状，降低住院风险
慢阻肺病患者：康复治疗减轻呼吸困难，提高运动耐量，减少急性加重后再住院风险
（二）长期管理
1. 规律随访
心衰合并慢阻肺病患者需要双重随访：
心衰随访：出院后1-2周开始，2周1次，稳定后3-6个月1次
慢阻肺病随访：每3-6个月评估症状、急性加重情况、吸入技术
2. 多学科团队协作
理想的管理模式需要多学科团队，包括：
呼吸科与心脏科医生：制定治疗方案
护士：患者教育与随访
物理治疗师：指导康复训练
营养师：制定营养计划
五、临床实战：急性加重期的处理
当心衰合并慢阻肺病出现急性加重时，临床处理需遵循以下原则：
明确主要矛盾：区分是心衰失代偿为主，还是慢阻肺病急性加重为主
评估与监测：评估氧合情况，监测电解质和酸碱平衡
个体化治疗：
心衰加重为主：加强利尿，控制入量
慢阻肺病加重为主：使用吸入支气管舒张剂，必要时使用雾化吸入糖皮质激素
合理使用抗菌药物：严格掌握指征，注意心血管安全性
六、总结
心衰合并慢阻肺病是临床常见但管理复杂的共病情况。新共识为这一难题提供了重要指导，核心要点包括：
诊断：利用多维度策略，结合利钠肽、超声心动图和肺功能检查
药物治疗：
β受体阻滞剂应选择选择性β1受体阻滞剂
抗菌药物需注意大环内酯类和喹诺酮类的心血管风险
糖皮质激素优先选择吸入途径
综合管理：结合氧疗、通气和康复训练，多学科团队协作
长期随访：心衰和慢阻肺病双重随访，确保治疗连续性
希望通过本文的解读，帮助临床医生更好地管理心衰合并慢阻肺病患者，解决实际临床难题，最终改善患者预后。
参考文献
中国老年医学学会心电与心功能分会，中华医学会呼吸病学分会慢阻肺病学组.心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识[J].中华内科杂志，2025，64(11):1065-1083.（发布时间：2025年11月9日）
DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20250602-00321.
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声明：本文为原创内容，作者<药聊斋.常怡勇>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
