一、心律失常的定义与机制

二、心律失常的症状与诊断

三、心律失常的治疗策略

1、心率过快型心律失常的诊治

定义：窦性心律，频率大于100次/分（通常<200次/分）。

原因：兴奋、体力活动、酒精、咖啡因、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物（如阿托品）等。

治疗：一般无需治疗，必要时可使用β受体阻滞剂；同时需针对病因进行治疗。

类型：自律性房速、折返性房速、紊乱性房速。

病因：可发生于健康人群及各种器质性心脏病患者。

心电图特征：

• 非窦性P波，频率在150-200次/分，

• 房室传导多样性，与心动过速无关。

房速心电图

治疗：

• 终止心动过速：可使用I、III类抗心律失常药物（AAD），或对血流动力学不稳定者进行直流电复律（DC）。

• 控制心室率：使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄。

• 预防发作：使用I、III类AAD，必要时可行导管射频消融。

病因：多见于器质性心脏病，也可发生于无器质性心脏病患者。

临床表现：可短期存在，也可持续数月或数年。心室率慢者可无症状，快者可诱发心绞痛和心力衰竭。

心电图特征：

• A: 心房呈锯齿状扑动波，频率在250-300次分; 

• B: 房室大部分呈2:1传导 

• C: ORS波多呈室上性。

房扑示意图

治疗：

• 终止房扑：可使用I、III类AAD，或对血流动力学不稳定者进行直流电复律。

• 控制心室率：使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄。

• 预防发作：使用I、III类AAD，必要时可行导管射频消融。

类型：房室结内折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。

心电图特点：心率150-250次/分，QRS波群呈室上性，P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向），心动过速突发突止。

阵发性室上性心电图

AVNRT 机制

房室折返（房室旁路）引起室上速的机制

治疗：

• 急性期治疗: ①刺激迷走神经；②药物-洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、腺苷, 心律平、胺碘酮；③电复律: 血流动力学不稳定；④电刺激。

• 预防复发: 抗心律失常药物与导管消融。

临床特征：绝大多数见于器质性心脏病患者，少数为特发性；患者可出现低血压、少尿、气促、晕厥等症状；听诊可及“开炮音”。

心电图特征: 1)连续3以上室早; 2)ORS时限>120ms; 3)心室性率频率100-250次/分; 4)室房分离; 5)室性融合波，室性夺活。

室速伴房室分离

心电图诊断线索---Brugada法则

心电图诊断线索---AVR法则

治疗：

• 终止室速持续:①抗心律失常药物: 可达龙、利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛儿、异搏定；②电复律；③电刺激。

• 预防复发:①抗心律失常药物: 可达龙、心律平、倍他乐克、索他洛儿、异搏定；②RFCA；③ICD；④外科治疗。

• 原发病治疗

VT RFCA

消融前

消融后

2、心率过乱型心律失常的诊治

心电图特征：提前出现的P-QRS-T波群；P-R间期大于0.12s；QRS波形态多不宽大畸形，代偿间歇不完全。

治疗：无症状者无需治疗；症状明显者可使用β受体阻滞剂、洋地黄、钙通道阻滞剂等，部分患者需进行抗焦虑治疗。

病因: 高血压病、冠心病、风心病、心肌病、甲状腺疾病、心力衰竭、心包炎、SSS；Without heart disease(“特发性”或“孤立性”房颤)。

临床表现: 听诊三大特点（心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌）；临床三大危害（心功能不全、血栓栓塞、生活质量下降）。

心电图特征：P波消失，代之以大小不等形态各异的颤动波，频率350~600bpm; ORS波室上性; R-R间期绝对不规则。

心房颤动的分类（2016 ESC 指南）

• 首诊房颤: 患者第一次被发现房颤

• 阵发性房颤: 房颤一般在48小时内可自行终止，最长持续不超过7天；

• 持续性房颤: 房颤持续超过7天，或需要药物或电复律终止的房颤；

• 长时间持续性房颤: 房颤持续时间超过1年，需要节律控制治疗；

• 永久性房颤: 药物或电转复均失败，医生与患者均能接受房颤存在。

房颤患者的处理策略

治疗

复律与维持窦律:

• 药物-心律平、可达龙、伊布利特

• 电复律-心内、心外

• 介入治疗--导管射频消融、永久起搏器植入、心房ICD等。

控制心室率: 倍他乐克、异搏定、洋地黄

预防血栓栓塞: 华法林(INR 2-3); 或新型口服抗凝药NOAC

急诊房颤的血栓栓塞预防

什么患者需要考虑急诊抗凝?

• 考虑复律(无论电复律还是药物复律)；

• 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)；

• 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者。

急诊情况下抗凝剂的使用

• 除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周(口服华法林)，并需评价是否需要长期抗凝;

• 最好在房颤治疗开始时抽血查INR;

• 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用(INR2-3)。

• 普通肝素:

• 负荷量:5000u静注(成人)

• 维持量:可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s(50-70s)

• 低分子量肝素: 按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次:

• 那曲肝素: 每次0.1ml/10kg体重

• 依诺肝素: 每次0.1ml/10kg体重

• 达肝素: 每次100IU/kg体重

急诊房颤复律

根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略。

房颤治疗指南:

2016 ESC Guidelines for the management of AF

有症状的阵发性AF患者，至少1种I或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，在有成熟术者的电生理中心、应行导管消融治疗(I，A)；

有症状的持续性AF或长程持续性AF患者，至少1种I或IⅢ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，可推荐导管消融治疗(Ⅱa,C)。

临床特征：发生于健康人群及各类器质性心脏病；心悸及心前区不适症状；心脏听诊及脉搏检查。

心电图特征：①提前出现、宽大畸形；②ORS-T波群前无P波；③代偿间歇完全；④继发性ST-T改变。

室性早搏的危险分层：①有器质性心脏病；②心功能减退；③猝死家族史；④晕厥家族史；⑥R on T；⑦负荷>10%。

治疗

• 无器质性心脏病：内科教育，无需药物治疗；减轻症状，beta-blockers，抗焦虑药；Ib及Ic类抗心律失常药物。

• 器质性心脏病：危险度分层；AAD治疗；原发病治疗。

四、病例分享

五、心律失常治疗原则

六、总结

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