一
相关关节
1、上尺桡关节：肘关节囊、环状韧带和方形韧带。后者制约桡骨头的活动范围。
2、下尺桡关节：腕关节囊、掌背韧带和三角纤维软骨复合体。后者是下尺桡关节最主要的稳定结构。
二
尺桡骨的形态及运动
1、尺骨相对较直，远2/3适于髓内固定。但整体上存在向背侧的弧度，与桡骨相似。
2、桡骨形态复杂，分别以桡骨结节和桡骨最大桡侧弯曲点为中心形成旋后弓和旋前弓，分别位于桡骨远近端连线的两侧。另外，旋后弓和旋前弓并不在同一平面内，在桡骨的正侧面都可看到这两个弯曲。
3、尺骨相对固定，桡骨围绕尺骨旋转。旋转轴自桡骨头至尺骨茎突基底。前臂旋转时，尺骨也向背侧、桡侧作弧线摆动。尺骨的弧线摆动以尺骨近端为轴心，当桡骨旋转时，尺骨的旋转、运动轴有移动。通常前臂旋转范围为旋前85°及旋后90°。
4、最大桡骨弧度和最大弧度定点值是用来描述桡骨的重要参数。
最大桡骨弧度（a）：前臂正位X线片上，桡骨结节至桡骨远段最尺侧突起做连线，做此线之垂线至桡骨最大外侧弧度处，此垂线之长度以mm为单位，即为最大桡骨弧度。
最大桡骨弧度定点值（A）：桡骨结节至桡骨远段最尺侧突起连线长度为Y，与最大桡骨弧度线有一交点，桡骨结节至交点的长度为X，A=X/Y×100。
最大桡骨弧度正常值：15.3±0.3mm。
最大桡骨弧度定点值正常值：59.9±0.7。
最大桡骨弧度的改变与前臂功能密切相关。最大桡骨弧度定点比值（LMRB）不超出正常的5%，前臂旋转功能优良，握力正常；最大桡骨弧度定点比值过度矫正或矫正不足时均影响前臂旋转功能及握力。
三
骨间膜
骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨，中1/3增厚称中央束，其宽度为3.5cm。骨间膜于轻度旋后位（旋后20°）时最紧张，旋前位时松弛。
实验研究显示切开下尺桡三角软骨复合体，前臂稳定性减少8%，切开三角软骨复合体及中央束近端的骨间膜，前臂的稳定性仅减少11%，而切开中央束，前臂稳定性减少71%。
四
前臂的肌肉
按功能，前臂的旋转肌分为两组：
旋前肌组：旋前方肌和旋前圆肌
旋后肌组：旋后肌和肱二头肌
按结构，也分为两组：
短而扁的静力肌组，力臂短，为启动肌：旋前方肌和旋后肌
长的动力肌，是主要的运动肌：旋前圆肌和肱二头肌
起于前臂尺侧而止于腕关节及手桡侧的肌肉，如桡侧腕屈肌，产生使前臂旋前的力量。
起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉，如外展拇长肌、外展拇短肌和拇长伸肌，则产生旋后的力量。
五
X线检查
1、我院均采用前臂中立位拍X线片，肘关节正位时前臂为侧位，肘关节侧位时前臂为正位。
2、前臂骨折后投照X线片时，为减少患者的痛苦，不能强求上述前臂与肘关节的一致，须按如下要求投照：
包括上下尺桡关节
以肘关节正侧位为标准，不要纠正前臂所处的位置
3、我院改良了Evans的方法，根据肘关节侧位前臂X线片上桡骨结节的变化和桡骨远端尺骨切迹前后角与尺骨头的重叠情况，判断前臂的旋转以及骨折后远近段的旋转错位角度，从而评价闭合整复和手术后骨折两端的旋转错位。
在肘关节侧位前臂X线片上，以桡骨结节为标志，由中立位开始至最大旋后，桡骨结节由后向前旋转，从其形态变化可以得知前臂旋后的程度。
在肘关节侧位前臂X线片上，根据桡骨远端尺骨切迹的前角或后角与尺骨小头的重叠范围，可以判断桡骨下段旋前或旋后的程度。桡骨远端尺骨切迹的前角较大而尖锐，后角较小而圆钝，下尺桡关节向背侧倾斜30°，因此下尺桡关节间隙在前臂旋后30°时肘侧位前臂X线片上最清楚，前后角均不与尺骨小头重叠，自此旋前则前角逐渐与尺骨小头重叠，旋后则后角与尺骨小头重叠。
正常前臂旋转时尺骨并不旋转。从尺骨正面观察，尺骨茎突位于尺骨小头背面的正中。尺骨下段骨折时，远折段受旋前方肌牵拉而发生旋后。肘正位和侧位前臂X线片上均可以观察尺骨远折段旋转的程度。
六
症状和体征
1、除一般骨折具有的症状和体征外，最严重的是筋膜间室综合征的发生。如前臂肿胀且张力大，筋膜间室综合征可能已经发生或正在进展中。需详细检查以判定或除外这种潜在的恶化情况的发生。
2、判定筋膜间室综合征最有价值的临床检查是手指被动伸直活动。如果被动伸直手指时，前臂疼痛出现或加剧，则筋膜间室综合征很可能存在，而桡动脉搏动存在并不能排除筋膜间室综合征的可能。
3、如果患者失去感觉或不配合，需测定筋膜间室压力以除外筋膜间室综合征可能性（组织压升高达40-45mmHg）。如果确诊筋膜间室综合征，需立即行筋膜切开。
七
治疗
1、移位的尺桡骨骨干骨折一般不能采用闭合复位的保守疗法，除非患者有手术禁忌证。
2、手术治疗可获得骨折的解剖复位及牢固固定，使前臂在不应用外固定的同时减轻疼痛及允许早期软组织的康复，快速恢复手及前臂的功能。
3、手术适应证（Richards和Corley等）
所有移位的成人尺桡骨骨折
所有移位的单一桡骨骨折
单一尺骨骨折成角大于10°
所有的Monteggia损伤
所有的Galeazzi损伤
前臂开放骨折
骨折并发骨筋膜间室综合征
八
治疗方法
1、石膏制动
对无移位的成人尺桡骨骨折通常用塑形较好的长臂石膏制动前臂与肘关节屈曲90°，前臂中立位。骨折有可能在石膏内发生成角。防止这种成角的方法是在骨折处近端的管型石膏上固定一钢丝环，颈腕吊带通过钢丝环使用。
2、开放复位及内固定
近年来对前臂以外的长管状骨骨折的治疗由偏心的钢板固定转向为轴心的髓内固定，并且由坚强内固定转变为生物学固定，复位要求也从严格解剖复位转变为维持长度、不出现成角与旋转移位的功能复位，其目的是尽可能保护骨折部位的血运，达到利于骨折愈合之目的。但对尺桡骨骨折的治疗，由于前臂特有的旋转功能甚至有人将前臂视为“关节”，从而仍主张解剖复位，因尺桡骨解剖学上的特点，临床仍以钢板固定为主。
时间
移位的成人尺桡骨骨折应尽早固定，最好在伤后24-48小时内。
手术入路
对尺桡骨的中段和远段骨折，手术入路最好采用单独两个切口，在两个切口之间应保留足够宽的皮肤桥；
桡骨远、中1/3骨折，一般采用掌侧Henry切口；
远1/3骨折，将钢板放在掌侧，虽然这违背钢板应放在张力带侧（背侧）的原则，但掌侧软组织覆盖好，且掌侧骨面平整，易于置放钢板，并非依赖张力带理论；
桡骨中1/3骨折，将钢板放在桡侧，塑形适宜的钢板放在桡侧可最好地保持桡骨最大弧度，但将钢板放在掌侧更容易操作；
桡骨近1/3骨折，过去一般行背外侧的Thompson切口，入路在桡侧腕短伸肌与指伸总肌之间，将钢板放在背侧骨面，因为将钢板置放在掌侧，当前臂旋前时，钢板有可能碰撞尺骨冠状突而使旋前受限；
桡骨近1/3骨折，现在也多采用掌侧Henry切口，这样损伤骨间背侧神经的可能性大大减小；
对尺骨骨折，沿尺骨嵴偏前或偏后切口，使皮肤切口在肌肉上方而不是直接在骨嵴上方。偏前或偏后决定于桡骨手术切口，正确的切口应使尺桡骨切口之间的皮肤宽度最大。
钢板内固定
骨折部位的显露：术中应行骨膜下切开暴露骨折端，最小程度地剥离骨膜。仅在骨折部位及置放钢板的位置作骨膜剥离。
取Henry切口时，切开旋前圆肌止点时应将前臂旋前，因旋前圆肌止于桡骨背侧，这样可避免切断肌肉组织，减少了出血；切开旋后肌止点时应将前臂旋后，因旋后肌止于桡骨掌侧。
钢板螺钉的选择：钢板的长度要根据钢板的宽度、骨折的形态及骨折碎块的数量来选择。一般骨折两端需要3枚以上螺钉固定。现在多采用3.5mm动力加压钢板。
置放钢板时，骨折两端钢板长度一致是很重要的，这样，没有螺钉离骨折线距离小于1cm。
如果小于1cm，拧入螺钉时，螺钉孔和骨折线之间容易劈裂，固定效果将受到损害。因此，最好选较长的钢板，使接近骨折线的1个钉孔不拧入螺钉。
对斜形骨折，要在另一个方向单独应用拉力螺钉或通过钢板应用折块间拉力螺钉。通过骨折或相关骨块的拉力螺钉固定使结构稳定性增加40%。
骨折的复位
尽可能地将粉碎的骨折块保留并与主要骨折块间用拉力螺钉固定以达到折块间加压。如碎块太小，尽量保护其血运，不作特殊处理。
对不稳定骨折，先用一枚螺钉将钢板与一侧骨段固定，然后将骨折另一端与骨钢板复合体复位。这种方法，软组织剥离较少，且较易处理骨折端粉碎骨块。桡骨钢板的准确塑形可以防止人为使桡骨弧度改变。
伤口的关闭
前臂双骨折术后要求只缝合皮肤及皮下而不要缝合深筋膜。前臂深筋膜很紧，如勉强缝合，水肿和出血会使前臂筋膜间室压力增加，可能引起缺血挛缩。
术后处理
加压钢板内固定术后要根据每个患者的具体情况进行处理。如果患者不能很好配合或没有获得牢固的内固定，则加压包扎后，应用前臂U形石膏制动10-12天。
石膏托必须在X线片显示有骨愈合后才能去除，通过在术后6周以后。在有骨愈合证据以前，应禁止患者参加体育活动及患肢持重物。
X线片上显示骨折线消失且没有刺激性骨痂，是骨折愈合的确定指征。平均愈合时间8-12周。
九
尺桡骨开放骨折治疗
1、治疗步骤
臂丛或全麻下细微而广泛的清创后，一期开放复位内固定或应用外固定架是必需的。如果对软组织血运是否存在判断不准确，可以在2-3天后再次行扩创术。
如果没有感染迹象，术后静脉应用抗生素2天。对植皮的开放伤口，2天后再给予口服抗生素5-7天较为安全。如果开放伤口较清洁，没有感觉迹象，可在关闭或覆盖伤口时行植骨。近来大多数作者认为，如果清创彻底，一期内固定是安全的。
2、外固定架的应用
对合并软组织缺损、骨缺损和严重粉碎的开放尺桡骨骨折，外固定架的应用越来越广泛。应用外固定架的指征如下：
尺桡骨骨折合并严重的皮肤和软组织开放伤
合并骨缺损或骨折粉碎需维持肢体长度
合并软组织缺损的开放肘关节骨折脱位而内固定不能应用者
某些不稳定的桡骨远端关节内骨折
感染性不愈合
3、内固定与外固定的灵活应用
对一些患者一骨应用内固定，用外固定架固定同一骨或另一骨可能对患者是最好的方法，尤其是一些长骨远近端的骨折。当选择内固定时，要保证固定的强度来稳定前臂骨折以便对伤口的处理。
十
并发症
1、不愈合和畸形愈合
Anderson报道的330个（244例）尺桡骨骨折应用加压钢板的病例中，9例不愈合（2.7%），4例延迟愈合（1.2%）。244例患者中的7例出现明显感染（2.9%），4例通过应用抗生素得到控制，另外3例骨折不愈合，通过二次手术治疗。几乎所有不愈合和延迟愈合都是由于感染和操作技术的错误引起的。
2、感染
发生感染，需切开引流、扩创和灌洗。进行伤口分泌物培养和药物敏感试验，应用合理的抗生素治疗。浅表感染通常仅应用抗生素即可。较深的感染，需切开引流，石膏外固定。如内固定没有失效，可不取出。尽管有感染，通过切开引流和应用抗生素，大部分骨折能获得愈合。
对内固定物失效和明显不愈合的晚期感染，应取出内固定物及所有死骨；开放伤口换药、放置灌洗装置。如果扩创后骨折端有骨缺损，消除感染后，用长钢板固定并植骨。有时可应用外固定架固定。如骨缺损超过6cm，要作带血管蒂的游离腓骨移植。
3、神经损伤
大的神经失去功能，在清创时要进行探查。如伤口清洁，软组织床充分，可一期修复。如不可一期修复，则将其两端缝合于邻近的软组织阻止其回缩，为晚期修复创造条件。如神经损伤是手术所致，部分神经损伤者要观察数周或数月。如术后3个月无恢复，应行探查。完全损伤时，如手术时未看到神经，应在术后数小时或数天探查，看是否由于钢板或缝合所致。
4、血管损伤
如果尺桡动脉功能正常，侧支循环好，损伤任何一支对手的血运没有明显影响。
5、筋膜间室综合征
通常与合并肱骨髁上骨折、前臂刀刺伤、软组织挤压伤以及术中止血不彻底或关闭伤口时缝合深筋膜有关。以往的诊断总结出5P征，即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹瘫痪（Paralysis）、脉搏消失（Pulselessness）。前臂掌侧张力大，手指被动过伸痛是早期诊断的重要依据。桡动脉搏动存在不能排除筋膜间室综合征的存在。早期减张不仅应用在前臂筋膜间室综合征，当任何一块肌肉出现缺血损害时都要减张。对感觉迟钝、疼痛抑制或神志不清醒的患者应作筋膜间室压力测定，以免延误治疗。当组织压升高达40-45mmHg（舒张压为70mmHg）应切开减张。当组织压大于或等于舒张压时，组织灌注停止，远端动脉搏动存在也应减张。
6、尺桡骨骨桥形成（交叉愈合）
发生率较低，骨桥形成常出现在下列情况：
同一水平粉碎、移位严重的双骨折；
前臂挤压伤；
合并颅脑损伤；
植骨位于尺桡骨之间；
经同一切口暴露尺桡两骨；
感染；
螺钉过长穿过骨间膜。
如果发生交叉愈合后前臂固定于较好的功能位置，最好不作任何处理；如位置不好，可通过截骨将前臂置于较好的功能位置。有时可以尝试作骨桥的切除，曾有获得较好功能的报道。切除后应彻底止血，骨桥切除的部位植入软组织隔开。
Vince和Miller将28例骨桥形成分为三型。1型：波及下尺桡关节；2型：波及尺桡骨中1/3及中下1/3；3型：波及尺桡骨上1/3。其中17例行骨桥切除，术后5例复发。1型3/4；2型0/10；3型2/3。其结果提示：尺桡骨骨折后中1/3和中远1/3无关节部位形成的骨桥切除后，效果较好，近1/3及下尺桡关节部位的骨桥切除后效果差。1993年Abrams报道切除骨桥结合小剂量放射治疗可防止异位骨化的复发。手术一般在骨桥出现1-2年后施行，应考虑到肌肉萎缩及骨间膜挛缩会影响最终的前臂功能。
7、再骨折
再骨折包括取钢板过早原骨折部位再骨折以及创伤引起钢板一端部位的骨折。文献报道并实验证实坚强内固定的钢板下的皮质骨变薄、萎缩，呈松质骨的特点。如软组织剥离广泛，缺血坏死和再血管化会进一步减弱皮质骨的强度。
过早取出钢板，较小的创伤即可引起原骨折部位或邻近部位的骨折。骨折愈合后，（1）钢板位于皮下引起明显不适；（2）患者计划重返原来的对抗性体育活动，才考虑取出钢板。要取出钢板，至少应在术后18个月以上。
本文作者：公茂琪 北京积水潭医院创伤骨科
本文经授权整理自北京大学医学出版社2017年11月出版《积水潭骨科教程》第2版
