髋部骨折在全球范围内治疗频次最高。股骨转子间骨折在其中占比接近50%。由于股骨转子间区域血运丰富、松质骨质量佳，术后不愈合较为罕见。不愈合通常与复位不良（内翻）、骨-内植物结构稳定性不足，或内植物疲劳失效有关。此外，后内侧粉碎和骨质疏松也是导致不愈合的因素。已发表文献中，股骨转子间骨折不愈合的发生率约为1%-2%。

本文旨在对预防股骨转子间骨折不愈合的相关治疗文献进行叙述性综述。为此，我们于2024年1月1日检索了PubMed数据库，关键词为“转子间不愈合”与“经转子不愈合”，分别获得317条和55条结果。在初筛的373篇文献中，最终选取30篇纳入本综述，因其内容与主题高度相关。为有效预防不愈合，深入理解下文阐述的概念至关重要。

现有研究指出，股骨转子间骨折的机械并发症包括螺钉切出、股骨近端过度短缩、延迟愈合、不愈合、内植物早期断裂、髓内钉摆动以及穿透/内侧移位。这凸显了治疗的关键：在骨质疏松的骨骼上获得可靠固定，以支持早期负重。术中评估骨折稳定性是必要步骤。

伽玛钉是全球范围内治疗此类骨折最常用的内植物。其设计初衷是用于不稳定性较高的OTA/AO 31-A2/A3型髋部骨折的髓内固定。然而，早期设计在处理复杂股骨骨折时存在不足，可能导致头颈骨块继发旋转、骨折部位塌陷及螺钉切出。为此，改良后的伽玛3锁定髓内钉应运而生，其特点包括缩小钉体直径、将外翻角从10度调整为4度、优化股骨颈螺钉设计，并增加了动力化选项。与旧式头髓钉相比，伽玛钉系统能提供更佳的临床效果与更高的生物力学稳定性。

InterTan钉采用集成双头颈螺钉的设计机制，相比传统髓内钉系统，在增强稳定性、抵抗术中及术后股骨头旋转方面表现更优。生物力学研究证实，对于不稳定骨折的内固定，InterTan钉具备更多优势。一项临床研究对48例患者进行了至少1年的随访，影像学分析显示所有骨折均愈合，无不愈合发生。图1展示了一例使用InterTan钉固定的股骨转子间骨折。

图1. (a-e)： 一名72岁女性患者的股骨转子间骨折（ITF）（a）；采用InterTan钉（Smith & Nephew GmbH, Marl, Germany）进行固定（b）；术后9个月X线片显示骨折未愈合（c）（d）；针对不愈合的手术治疗包括清理不愈合部位的边缘、进行松质骨移植（骨库来源），并采用加压螺钉及中和型动力髁螺钉（DCS）钢板固定（e）。

2014年的一项非随机试验比较了InterTan钉与伽玛3锁定髓内钉的术后效果与并发症。结果显示，伽玛3钉组的螺钉切出和股骨干骨折发生率显著高于InterTan钉组。不过，InterTan钉组的手术时间和术中透视时间更长。总体而言，InterTan钉在不稳定性骨折患者中呈现出更好的疗效趋势。

2015年的研究报道，头髓钉内固定系统的机械性断裂是一种罕见并发症，多与延迟愈合或不愈合有关。分析指出，此类失败主要与手术技术操作不当相关。翻修手术通常能取得良好的短期临床与影像学结果。

2022年发表了三篇重要文献。其中一项研究发现，在治疗股骨转子间骨折时，从伽玛转子髓内钉更换为TFN-Advanced股骨近端髓内钉系统后，固定失败率有所上升。主要的失败机制是螺钉切出以及股骨距螺钉或刀片的置放位置不良，植入物设计的改变可能与此风险增加有关。

Goodnough等人比较了TFNA与其前代产品——股骨转子间固定髓内钉（Trochanteric Fixation Nail， TFN； DePuy Synthes， Synthes， Oberdorf， Switzerland）的翻修风险。他们发现，TFNA的总体翻修率与早期TFN相似，两组中内植物断裂均为罕见的翻修原因。这些作者发现，TFNA与因不愈合而进行翻修的风险更高相关（风险比[HR]为1.86 [95%置信区间(CI)， 1.11 至 3.12]； p = 0.018）。TFNA的总体翻修率与早期TFN相似，两组中内植物断裂均为罕见的翻修原因[16]。最后，Swift等人比较了Synthes TFN和Zimmer Natural Nail（ZNN）。未发现TFN与ZNN结构在失败率或失败模式上存在差异[17]。图2展示了一例采用股骨转子间固定髓内钉（TFN； DePuy Synthes， Synthes， Oberdorf， Switzerland）固定的股骨转子间骨折。

图2. (a-i). 35岁男性股骨转子间骨折（ITF）(a)；采用股骨转子间固定髓内钉（TFN；DePuy Synthes, Synthes, Oberdorf, Switzerland）进行固定 (b)；术后18个月X光片显示骨折未愈合 (c)(d)；实施了更换髓内钉及植骨手术 (e)；12个月后仍未实现愈合 (f)(g)；遂采用刀片钢板结合植骨进行新的固定 (h)；24个月后影像显示最终实现了骨愈合 (i)。

研究证实，精确的骨折复位有助于降低螺钉切出风险。维持较小的尖端-顶点距离是确保拉力螺钉在股骨头软骨下骨内获得充分把持力的另一关键因素。内植物的设计类型与固定角度被认为是影响尖端-顶点距离的主要因素。角度更小（如130°或125°）的固定装置允许更佳的螺钉置入位置，从而获得更理想的尖端-顶点距离，进而减少内植物切出的可能性。

2022年的一项系统综述与荟萃分析（证据等级3）对比了短型和长型头髓钉治疗股骨转子间骨折的疗效。结果显示，短型钉在术中估计失血量和手术时间方面显著少于长型钉。两者在输血率、内植物失败率及总体再手术率上无实质性差异，种植体周围骨折的发生率也相近。因此，该研究支持对大多数股骨转子间骨折使用短型头髓钉。

2022年的一项研究比较了对于外侧壁破裂的股骨转子间骨折，在股骨近端髓内钉固定的基础上，附加使用转子支撑钢板进行外侧壁支撑的效果。该联合术式能促进骨折更快愈合。结论认为，转子支撑钢板可有效增强、固定或支撑外侧转子壁，取得良好疗效，但代价是延长了手术时间，增加了失血量和射线暴露。

OTA/AO 31 A3型骨折的骨折线在小转子水平呈横形或反斜形，这会在骨折端和内植物上产生更大的内翻压应力。因此，髓内钉固定常是此类骨折的首选。一项评估193例髓内钉治疗病例的研究表明，在获得满意复位的前提下，髓内钉技术可靠。术后86%的骨折顺利愈合，不愈合率为6%，另有5%因内植物或固定失败接受了非计划翻修。研究发现，吸烟患者的不愈合风险显著高于非吸烟者。此外，颈干角小于125°的内翻复位会导致固定失败率增加，患者自身因素和内植物相关因素也会影响不愈合的发生。

一项针对47例反斜型骨折的随访研究显示，滑动髋螺钉的失败率最高（9/16），而刀片钢板和动力髁螺钉等固定角度装置的失败率较低。所有病例中，有32%出现了不愈合或固定失败。对于失败病例，主要采取了更换为股骨距置换型假体或翻修切开复位内固定联合植骨等处理方式。

一项针对98例外侧壁高风险型骨折的研究比较了股骨近端防旋髓内钉与滑动髋螺钉的疗效。股骨近端防旋髓内钉组仅出现1例延迟愈合和1例不愈合，而滑动髋螺钉组则有3例延迟愈合和2例不愈合。结果表明，对于老年患者的高风险外侧壁骨折，股骨近端防旋髓内钉比动力髋螺钉更为有效。

2021年的一项系统综述和荟萃分析，根据复位后正侧位X线片上的前内侧皮质支撑情况，比较了拉力螺钉的滑动距离、颈干角变化及不愈合率。研究发现，与髓外复位或中性复位相比，采用髓内复位的病例组，其拉力螺钉滑动距离更大、颈干角内翻更明显、不愈合率也更高。2022年，美国骨科医师学会基于现有最佳证据，发布了针对55岁以上患者的治疗指南摘要。

表1. 美国骨科医师学会关于55岁以上患者股骨转子间骨折管理指南摘要

有研究指出，对于老年不稳定型转子间骨折，InterTan钉可能比防旋型股骨近端髓内钉-II型带来更佳的功能结果和更少的不良事件。后者发生内翻塌陷和内侧刀片迁移的比例更高，且因手术相关不良事件而需再次手术的比率显著升高。另一项研究发现，两种内植物在治疗不稳定型骨折时功能结果均有效，但防旋型股骨近端髓内钉-II型因操作简便、学习曲线短、出血少、手术时间短、并发症少而更具优势，两组均未出现不愈合病例，故被推荐作为首选。

研究显示，头髓钉所提供的加压有时不足以完全消除大的骨块间隙。为此，有学者提出一种对骨折端进行“双重加压”的技术技巧，旨在必要时实现关键性的额外加压与复位，从而降低术后内植物切出的风险。该技术在277例转子周围骨折中的14例得到应用，术后1年随访所有患者均达到影像学愈合，功能恢复满意。

2022年的一项系统综述指出，应用磷酸钙或骨水泥增强的头髓钉固定可以增加骨折稳定性，改善临床结果。在骨水泥增强组中，不愈合率介于0%至3.6%之间，而未增强组的不愈合率范围为0%至34%。

股骨转子间骨折的机械并发症多样，预防核心在于在骨质疏松骨中实现稳定的固定，以允许早期负重。术中准确判断骨折稳定性是关键。转子支撑钢板可有效加固外侧壁，但会增加手术创伤。磷酸钙或骨水泥增强技术能显著提升固定的稳定性。美国骨科医师学会的临床指南为55岁以上患者的治疗选择提供了基于证据的建议：稳定型骨折可选滑动髋螺钉或头髓钉；反斜型及不稳定型骨折推荐使用头髓钉；短型或长型头髓钉均可作为考虑选项。

参考文献：

Emerito Carlos Rodriguez-Merchan and Alberto D. Delgado-Martinez. Current Concepts on the Treatment of Intertrochanteric Fractures to Prevent Nonunion. 

doi: 10.20944/preprints202404.1406.v1