心律失常的处理，按照顺序，有这五个方面：①IV-O2-MONITOR、②血流动力学稳定与否、③病史和查体、④EKG、⑤处理（药物、电复律和电除颤、导管: 超速起搏与射频消融）。
对于心电图的诊断，要求并不是很高，在临床处理中，首先，需要辨识患者的情况，然后观察患者血流动力学是否稳定：
如果血流动力完全不稳定，需要：①立即准备除颤/复律；②同时，准备胺碘酮，150mg缓慢静脉推注(超过10分钟)，后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。最大剂量2.2g/d；③刺激迷走神经；④使用腺苷。
如果血流动力学稳定，需辨识其属于哪种情况：
情况1：疑似室上性心动过速（如AVNRT、AVRT）
处理步骤
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刺激迷走神经法（首选非药物干预）
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Valsalva动作：深吸气后屏气并用力呼气（成功率约20%-40%）。
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颈动脉窦按摩：单侧按压（需排除颈动脉斑块或狭窄）。
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冷水浸面或咽部刺激（较少用）。
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腺苷（Adenosine）（一线药物）
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首剂：6mg快速静脉推注（1-3秒内），同时监测心电图。
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无效时：1-2分钟后追加12mg，可重复1次（最大总量30mg）。
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注意：可能导致短暂窦停或房室阻滞，备好急救设备。
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替代方案（若腺苷无效）
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β受体阻滞剂（如美托洛尔5mg iv，可重复至总量15mg）。
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非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓0.25mg/kg iv）。
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情况2：心房颤动伴差异性传导（需与室性心动过速鉴别）
关键处理原则
情况3：室性心动过速（宽QRS波心动过速）
处理流程
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负荷量150mg iv（10分钟），后1mg/min维持6小时。
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1-2g稀释后5-60分钟静脉输注。
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能量选择：100-200J（双相波）。
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β受体阻滞剂（如艾司洛尔0.5mg/kg iv，后0.05-0.2mg/kg/min维持）。
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胺碘酮（150mg iv 10分钟，后1mg/min维持；适用于合并心功能不全者）。
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避免使用药物：腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米（可能加重传导异常或诱发室颤）。
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控制心室率（若血流动力学稳定）：
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同步电复律（若药物无效或症状加重）：
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硫酸镁（用于合并低镁血症或尖端扭转型室速）：
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胺碘酮（首选）：
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β受体阻滞剂（辅助控制交感风暴）：
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美托洛尔5mg iv，可重复至总量15mg。
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地尔硫卓（仅用于明确非折返性室速）：
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0.25mg/kg iv（需谨慎，可能加重血流动力学不稳定）。
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鉴别要点与注意事项
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房颤伴差传：QRS波形态与窦性下传相似，RR间期绝对不规则。
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室速：QRS波宽大畸形（>140ms），房室分离（特异性表现）。
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心电鉴别：
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禁忌药物：
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房颤伴预激综合征（WPW）禁用钙拮抗剂及地高辛（可能加速旁路传导）。
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电复律准备：
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无论血流动力学是否稳定，若出现胸痛、意识障碍，立即准备复律。
心律失常的药物分类与治疗
心率失常的治疗分为药物和非药物治疗两种，药物治疗是主要和基本手段，非药物治疗包括射频、起搏、手术，目前开展的越来越多，疗效好，部分疾病能根治。
药物治疗目的包括缓解症状、改善生活质量、预防因心律失常发生的死亡、延长生存期。
药物应用中存在问题
（1）没有非常理想的药物；
（2） 现在应用的AAD几乎与20-30年前相似；
（3）新型Ⅲ类药物心外副作用比胺碘酮小，但TdP发生率不低于胺碘酮(lbutiide、3.Dofetilide、Azimilide等)；
（4）药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常。
Vaughan Williams药物分类
传统分类的局限性
（1）架构过于简单，很多药物无法分类，例如传统药物(异丙基肾上腺素、洋地黄、腺苷、阿托品类药物)、心房选择性药物(决奈达隆、维那卡兰、替地沙米Ikur抑制剂)、晚钠电流抑制剂(雷诺嗪)、窦房结电流抑制剂(伊伐布雷定)中药(稳心颗粒);
（2）缓慢心律失常药物不在分类中；
（3）多靶点作用机制不充分;
（4）抗心律失常与致心律失常无界限。
Ming Lei等人通过调查了关于肌膜、肌浆网和胞质生物分子后续发现的相关研究，在保留了原始的Vaughan Williams分类框架上形成了一个更加现代化的分类。将原本分为4类的抗心律失常药拓展成为8大类32亚类。
2018新分类
0类:HCN通道阻滞剂；
0类药物超极化激活的环核苷酸门控(HCN)通道阻滞剂，代表药物为伊伐布雷定，适用于不适当的窦速或窦速伴心力衰竭。
Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类药物同前
Id类晚钠电流抑制剂
其代表药物有雷诺嗪、CS-458967、GS-615(Eleclazine)和F15845，可抑制相对较小而持续的lNaL、lNa快速失活，降低细胞内钙浓度，CaMK依赖途径。
Ila类: β受体阻滞剂，可分为非选择性β受体阻滞剂(卡维地洛、普萘洛尔和纳多洛尔)和选择性β1受体阻滞剂，比索洛尔、美托洛尔等。
11b类:非选择性的β肾上腺素能受体激动剂，如异丙肾上腺素。
Ilc类:毒蕈碱型M2受体抑制剂，如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱
Ild类:毒蕈碱型M2受体激动剂，如乙酰甲胆碱等胆碱、洋地黄。
Ile类: 腺苷A1受体激动剂，如腺苷和ATP，适用于室上速和特发性室速。
Illa类:电压门控钾离子通道阻滞剂, 主要分为5种。
①非选择性钾离子通道阻滞剂，如氨巴利特、胺碘酮、决奈达隆
②HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂，如多非利特、伊布利特、索他洛尔；他洛尔
③Kv7.1通道介导的慢速钾离子电流阻滞剂，可延长动作电位时程(APD)、有效不应期(ERP)和QT间期，仍处于研究阶段，尚未上市;
④Kv1.5通道介导的超快速钾离子电流阻滞剂，如维那卡兰，可延长心房ERP，适用于房颤快速复律;
⑤Kv1.4和Kv4.2通道介导的短暂钾离子外向电流阻滞剂，如替地沙米，适用于房颤复律。
111b类: 代谢依赖的钾离子通道(Kir6.2)开放剂，如尼可地尔、吡那地尔，可缩短动作电位时程，适用于心绞痛和高血压治疗；
I1lc类:递质依赖的钾离子(GIRK)通道阻滞剂，如BMS914392，可降低窦律，适用于房颤治疗。
IVa类: 膜表面钙离子阻滞剂，主要包括3类:
①非选择性的膜表面钙离子通道阻滞剂，如苄普地尔，可延长房室结传导时间，为抗心绞痛药，可潜在治疗室上性心动过速。
②L型钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫䓬，适用于室上速和特发性室速；
③T型钙离子通道阻滞剂，临床未获批。
IVb类: 细胞内钙离子通道阻滞剂，主要包括2类
①SR RyR2-钙离子通道阻滞剂，如氟卡胺、普罗帕酮，适用于儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)
②IP3R-钙离子通道阻滞剂，临床未获批。
IVc类: 肌浆网钙离子-ATP酶激动剂，临床未获批。
IVd类:膜表面离子交换抑制剂，临床未获批。
IVe类:磷酸激酶和磷酸化酶抑制剂，临床未获批。
V类机械敏感性通道阻滞剂:氨茴酸
VI类缝隙连接通道阻滞剂:生胃酮
Ⅶ类上游靶向调节剂:
ACEI、ARB类: 减少结构重塑及电重塑的发生；
ω-3脂肪酸、他汀类: 降低心梗后出现的心源性死亡、卒中、心律失常、或者再次心梗的风险
ADD新分类的优势
(1)保持原框架简单易行的特征，包含了所有具有抗心律失常作用的药物;
(2)实现了ADD扩充，包括上游及危险因素处理；
(3)细化多靶点作用，将抗心律失常与致心律失常作用深度分析及区别;
(4)对ADD的重新认识、学习、应用及药物未来的开发意义重大；
(5)是ADD研究与应用的新的里程牌。
用药原则
1、先危险分层，再决定方案；
2、有效性是决定选择的主要依据，同时强调安全用药的重要性；
3、治疗与预防兼顾
应尽量去除或控制导致心律失常的诱因，加强基础疾病的治疗；
4、尽量减少联合用药。
心律失常的非药物治
射频消融术
射频消融术的原理
经消融电极导管500kHz电流作用于局部心肌，消融电极一心肌组织界面的阻抗高——电阻热。
组织温度≥50度，局部心肌脱水、凝固和坏死，丧失电活动能力。心动过速病灶被永久性损毁。
损伤灶范围(mm):L4~12，W4~8，D4~6。边缘清楚，坏死呈均匀一致性。
射频消融
1、房室旁道的RFCA: 左右侧房室旁道消融成功率分别达到91~97%和82~92%，总并发症和死亡率分别为2.1%和0.2%。主要的并发症有心包填塞，房室传导阻滞，瓣膜损伤和血管并发症等。
2、房室结折返性心动过速的RFCA: 成功率达95%以上，复发率为1~10%。并发症少见，严重并发症为完全性房室传导阻滞，其发生率为0~3%。
3、房性快速性心律失常的RFCA: 房性心动过速约占阵发性室上性心动过速的5~10%。成功率为60~90%，并发症<1%，复发率为10~30%，无死亡报道。对于房扑，主要是I型房扑，RFCA的成功率为75~93%，复发率为7~44%，无死亡报道。
4、房室交接区的RFCA和改良控制房性心律失常的心室率: 成功率在90%4.以上，并发正低于2%，与消融相关的死亡率为0.1%。但这种方法不能消除房颤血栓栓塞的危险和恢复心房收缩功能，并需植入永久性心脏起搏器。
5、室性心律失常的RFCA: 起源于右室流出道和左室间隔的特发性室速RFCA的成功率为90%左右，而起源于其他部位者成功率为50~70%;复发率3~5%。器质性心脏病并发的室速由于病变较为深在和广泛，标测较困难，故消融成功率较低，复发率较高。
电复律和除颤
同步电复律的使用方法：
除颤使用方法:
并发症: 局部红癍、疼痛、心律失常、血栓脱落引起栓塞等。
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电极板的放置: 基本同复律相同，胸内除颤电极板要压在心脏左右两侧；
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能量: 从小开始，胸外100-300J,小儿2J/kg，胸内10-30J,小儿5-20J；
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复律当天禁食；
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监测心电图和血压；
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适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药；
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房颤、室上性和室性心动过速采用同步复律；
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能量:体外复律100-150J(房扑25-50J)，以后每次增加50-100J；
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电极放置: 负极(Apex)放于心尖区，正极(Stenal)放于胸骨右缘第二肋间；
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采用同步放电，重复进行时，每次间隔3分钟以上，3~4次为限，最大能量<300~400焦耳。
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