心律失常急诊的定义
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
心律失常急诊具有以下特征:
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起病急剧,多在6小时以内发生。
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变化多端,可几种心律失常交替或同时出现,迅速恶化。
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引起血流动力学不稳定,造成血压下降、休克、心力衰竭、黑朦、晕厥、猝死等临床表现。
心律失常的流行病学
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约2%的急诊病人有心动过速主诉;
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宽QRS波心动过速占10%,其中超过半数为室速;
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窄QRS波心动过速占90%,其中房颤45%、室上速35%、房扑8%。
心律失常急诊的常见范畴
过缓性心律失常
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窦性心动过缓
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心跳骤停
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高度或三度房室传导阻滞
过速性心律失常
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心动过速(室上性—窦性、房性、交界性及室性)
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房颤及房扑
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心室颤动及扑动
频发早搏
急诊心律失常的病因
几乎所有的心脏生理性异常或病理改变均可导致。常见的有:
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心肌缺血、缺氧 - 冠心病(心绞痛,心肌梗塞),肺心病,高心病;
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电解质紊乱(低钾、低镁、高钾等);
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心脏急性炎症(心肌炎、风湿热、尿毒症、SBE、败血症等);
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心肌疾病(心肌病、心肌淀粉样变);
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功能性因素 - 植物神经功能失调,过度兴奋(咖啡);
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心脏瓣膜疾病(心脏瓣膜狭窄或/和关闭不全);
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先天性心脏病;
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药物和毒物的影响;
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心脏外伤、手术后;
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心脏机械刺激(心导管术、起搏器导管、邻近部位的插管)。
心律失常急诊的诊断思路
心律失常急诊的处理原则:
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终止心律失常——抗心律失常药物治疗、体外心脏除颤器电复律、急诊导管消融治疗。
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改善血流动力学状况,增加或减慢心室率,包括药物、人工心脏起搏器治疗等。
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积极治疗原发性疾病或纠正病因:电解质紊乱、心肌缺血、心肌炎等。
急诊心律失常的治疗手段:
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抗心律失常药物治疗;
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体外心脏除颤器电复律治疗;
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人工心脏起搏器治疗;
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其他对因治疗,如冠心病ACS,抗血小板、他丁类药物、介入治疗等。
抗心律失常药物的Vaughan Williams分类
以下是图片中提到的无法分类的药物信息:
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传统药物:异丙肾、洋地黄、腺苷、阿托品;
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心房选择性药物:决奈达隆、维尼卡兰、替地沙米、IKUR抑制剂;
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晚钠电流抑制剂:雷诺嗪、GS615、GS965;
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实房结电流抑制剂:伊伐布雷定(可兰特)。
引用来源:Circulation. 2018;138:1879–1896
新分类:8大类22亚类药物
0类:HCN通道阻滞剂,伊伐布雷定
1类:电压门控钠通道阻滞剂: 奎尼丁等,晚钠电流雷诺嗪
2类:自主神经抑制剂及激动剂,G蛋白偶联.
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Ⅱa:倍他受体阻滞剂,倍他乐克等
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Ⅱb:倍他受体激动剂:异丙肾、肾上腺素、麻黄碱llc: M2抑制剂:阿托品,654-2lld:M2激动剂:胆碱类、洋地黄(地高辛)
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Ⅲe:腺苷受体A1激动剂:ATP,腺苷
3类: 钾离子通道开放及阻滞剂
Ⅲa:电压门控,非选择/选择性HERG,Kv7.1,1.5,1.4,4.2
Ⅲb:代谢依赖钾通道开放剂:尼可地尔
ⅢC:传送依赖钾通道阻滞剂(研究中)
4类:钙离子调节剂
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Ⅳa:苄普地尔、L型通道阻滞剂,维拉帕米、地尔硫卓等
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IVb: SR RyR2:氟卡胺、普罗帕酮,IP3R
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Ⅳc:肌浆网钙离子-ATP激动剂
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Ⅳd: 膜表面离子交换剂
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Ⅳe: 磷酸激酶、磷酸化酶抑制剂
5类: 机械敏感通道阻滞剂:氨茴酸
6类:缝隙连接通道阻滞剂:生胃酮(减慢传导)
7类:上游靶向调节剂
ACEI VARB \诺欣妥\他丁类药物等。
急诊心律失常的药物选择
1. 房性、室性心律失常均可用的药物:
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III类:胺碘酮(可达龙)、索他洛尔(施太可)
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IA类:普鲁卡因胺
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IC类:普罗帕酮(心律平)
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II类:普萘洛尔(心得安)、倍他洛克
2. 主要用于房性或室上性心律失常的药物:
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IV类:维拉帕米(异搏定)、洋地黄(西地兰)、腺苷(ATP)
3. 主要用于室性心律失常的药物:
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IB类:利多卡因、苯妥因钠、溴苄胺
急诊心律失常各论
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缓慢性心律失常
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快速性心律失常
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频发早搏
需要急症处理的常见缓慢性心律失常
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窦性心动过缓
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窦性停搏
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高度或三度房室传导阻滞
窦性心动过缓<60次/分钟
无症状者不需要治疗。
有症状者: 头晕、黑朦、晕厥。
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药物:阿托品、异丙肾、654-2治疗
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起搏器治疗
窦性停搏
迷走神经兴奋、药物、心肌梗塞、颅压升高、低温、缺氧等。
症状: 3秒以上头晕; 5秒以上黑朦,晕厥; 10-15秒以上,阿斯综合征、大小便失禁。
处理:
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阿托品、异丙肾、麻黄碱治疗
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起搏器治疗一临时
快慢综合征
缓慢性心律失常的治疗
无明显症状者->45BPM, 通常不需要特殊治疗。
急诊处理
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阿托品0.5-2mg,iv 或者(6542 )东莨菪碱10mg,iv;
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异丙肾2mg+NS500ml滴注;
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有症状者一植入起搏器治疗VVI,DDD;
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平均心率<45bpm, 最大HR<90bpm;
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停搏时间>3秒;
快慢综合征
植入起搏器后+抗心律失常药物
心脏骤停的识别及处理
原发性心跳骤停的原因
致命性心律失常:以冠心病ACS,继发的无脉性室速、室颤最常见; 其次为心肌病、心力衰竭继发室颤、长QT间期综合征-TDP、Brugada综合征;
窦性也停搏常见。
非心律失常原因: 心脏流入道、流出道梗阻,心脏破裂、电机械分离、急性心包填塞多见。
诊断: 心电图、床旁心超是重要的鉴别方法。
心跳骤停的心电图3类表现及急诊处理
室颤/无脉性室速
心室停搏
无脉性电活动(PEA)
处理:CPR(心肺复苏)
无脉性室速
室扑
室颤
心肺复苏中的抢救方案
(引自Circulation2000;102(Suppl:1~380)
院内心脏骤停 (IHCA) 与院外心脏骤停 (OHCA)生存链
需要急诊处理的常见快速性心律失常
室上性心律失常一心率>150次1分以上
1.快速心房颤动(Af)及房扑(AF)
2.室上性心动过速
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房室结折返型心动过速(AVNRT)
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房室折返型心动过速(AVRT)
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房性心动过速
室性心律失常
1. 室性心动过速
2. 部分室性早搏(频发、成对、成串)
心房扑动的诊断
心电图特点
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P波消失,代之以锯齿状扑动波F,等电线消失;
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心房率多为250-350次/分;
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心室率规则或不规则(2:1,3∶1,4:1传导);
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QRS波形态一般正常,有差异性传导除外。
I型(典型)-F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联负或双向,V1正向, V6负向,240-340次/分;
Ⅱ型(非典型)-F波在Ⅱ、III、avF导联正向,V1负向、V6正向,340-430次/分。
心房颤动的诊断
心电图特点
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P波消失,代之以大小不一、振幅不等的颤动波(f波),等电位线消失。
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心房率多为350-600次/分。
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心室率绝对不规则,QRS波通常正常(差异性传导、束支传导阻滞时例外 )。
临床特点
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心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌。
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可出现心悸、胸闷、心衰、脑栓塞等症状。
了解掌握关键信息
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发作是否超过48小时:涉及复律、抗凝治疗。
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是否具有血动力学紊乱:涉及是否需要紧急电复律。具体症状包括:心衰、心绞痛、低血压、晕厥。
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是否已经发生血栓并发症:涉及溶栓、抗凝治疗。
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是否有明显器质性心脏病:涉及基础疾病治疗。
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年龄大小:涉及是控制心率还是药物复律。
记住一心房扑动、颤动的治疗策略
需要立即复律的病人
1. 房颤发作48小时内:
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病人的房颤发作在48小时内,这通常被认为是进行复律治疗的最佳时机。
2. 血动力学紊乱:
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病人存在血动力学紊乱,这可能包括心衰、心绞痛、低血压或晕厥等症状,表明需要紧急电复律。
3. 心超排除血栓:
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通过心脏超声检查排除了血栓的存在,这是进行复律治疗前的重要步骤,以防止血栓脱落导致栓塞。
4. 预激综合征合并房颤:
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病人同时存在预激综合征和房颤,这种情况下,旁道的快速下传可能导致严重的心律失常。
5. 禁用特定药物:
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对于预激综合征合并房颤的病人,应禁用洋地黄、β受体阻滞剂及钙拮抗剂,因为这些药物可能仅阻断房室传导,加重病情。
预激综合征合并房颤
房颤电复律 ———2016年ESC房颤指南
电复律的指针(I类)
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房颤心室率过快,对药物反应差,出现心肌缺血、心绞痛、低血压、心衰者。
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合并预激血动力学不稳定者。
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房颤血动力学稳定,但病人不能耐受症状者。排除洋地黄中毒及纠正低血钾。
电复律的方法
静脉可达龙150mg、签字、吸氧、心电监护、安定10-20mg iv、100-200J R波同步直流电(负极心尖部、正极右上胸部)除颤,可重复3次。术后心电、血压监护。
心房颤动的急诊治疗一转复窦性心律
1 同步直流电复律
2 药物复律: 胺碘酮静脉注射、普罗帕酮静脉注射
急诊室,通常优先控制心室率
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依据2010年ACC/AHA/ESC房颤指南,心室率控制被列为I类推荐。
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在多数情况下,可以选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。
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对于无预激且心室率过快导致血压下降的患者,可以通过静脉推注β受体阻滞剂、维拉帕米或恬尔心。
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对于合并心衰的患者,可以静脉注射西地兰或胺碘酮(可达龙)。
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对于合并预激的患者,应使用普鲁卡因胺、依布立特或胺碘酮。
最常用的方法
心室率 > 110 次/分,优先静脉用药:
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心功能好:
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倍它乐克 3–5 mg 静脉注射(iv)
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艾司洛尔负荷量 0.5 mg/kg,缓慢注射,继以每分钟 0.1 mg/kg 维持
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恬尔心 20–30 mg + 100 ml 静脉滴注(iv drip)10-15 dtt/min,同时口服倍它乐克、比索洛尔
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心功能差:
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西地兰 0.4 mg + 20 ml 静脉注射(iv),30 分钟后可重复,同时口服地高辛 0.25-0.125 mg,每日一次(QD)
心室率 < 110 次/分,优先口服用药:
地高辛 0.25-0.125 mg,每日一次(QD)+ 倍它乐克 12.5-25 mg,每日两次(bid)
心房颤动控制心室率的药物选择总结
治疗房颤(AF)的抗心律失常药物
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胺碘酮类似物:决奈达龙(celivarone)
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心房选择性K通道阻滞剂:维那卡兰(Vernakalant)
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多通道阻滞剂:Tedisamil
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缝隙连接调节因子:Rottigaptide
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晚Na通道阻滞剂:Ranolazine
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腺苷受体阻滞剂(心率控制):Tecadenoson
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“上游治疗”:他汀类药物、ACE-I(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARBs(血管紧张素受体阻滞剂)、omega 3多不饱和脂肪酸(PUFA)
房颤急诊治疗中血栓并发症的防治
房颤复律的抗凝—前三后四
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房颤持续48小时以上或时间不明,需要食道超声排除左房血栓后复律。
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否则均要在复律前抗凝3周,复律后抗凝4周。
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常用药物包括华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班。
房颤血动力学不稳定、紧急复律的抗凝
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静脉注射肝素,APTT延长1.5-2倍后复律,再抗凝4周。
室上性心动过速的急诊诊断及处理
房室结折返性心动过速(AVNRT)
1. 房室传导双径路或多径路内折返:
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这是AVNRT发生的基础机制。
2. 心电图特征:
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S1-S1减少10ms,P-R跳跃延长60-45ms。
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这表明在心动过速的诱发过程中,S1-S1间期的缩短导致P-R间期的延长。
3. 折返途径:
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折返途径仅涉及房室交界区。
4. 类型:
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可分为慢快型和快慢型等,前者多见。
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图中展示了不同类型AVNRT的折返路径,包括心房侧和心室侧的快慢路径。
室上性心动过速的治疗手段
1. 药物治疗
2. 非药物治疗
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刺激迷走神经的方法
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电除颤治疗
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急诊射频消融治疗
室上性心动过速的药物选择
1 首选治疗方法:刺激迷走神经方法或腺苷3-6 mg静脉注射治疗。
2 心功能正常者:可选用钙拮抗剂(I类)、β受体阻滞剂(I类)、心律平(IIa类)、洋地黄(IIb类)。
3 药物不能终止、血动力学紊乱者:选用电复律或食道调搏治疗。
4 其他可选药物:可达龙、普鲁卡因酰胺、氟卡胺(IIa类)。
5 心功能受损者:选用洋地黄、可达龙(IIb类)。
终止室上性心动过速的治疗
1 腺苷与钙通道拮抗剂:
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腺苷:6-12 mg 静脉注射(iv)
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异搏定:5-10 mg 静脉注射,10分钟可重复
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地尔硫卓:0.25-0.35 mg/kg 静脉注射
2 洋地黄与β受体阻滞剂:
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西地兰:0.4-0.8 mg 静脉注射,总量1.2 mg/24小时
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心得安:0.25-0.5 mg 静脉注射,可增加至1 mg
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艾司洛尔:50-200 μg/kg/min
3 IA、IC及III类药物应用:
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心律平、胺碘酮等
4 其他药物:
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兴奋迷走神经的药物:依酚氯胺3-5 mg 静脉注射
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升压药:苯肾上腺素0.5-1 mg 静脉注射
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甲氧明3-5 mg 静脉注射
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注意:心肌梗塞、高血压等禁用
室早急诊:恶性室性早搏的识别
1. 病理生理
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急性心肌炎症:心肌炎、风湿热、SBE(亚急性细菌性心内膜炎)
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心肌代谢异常:缺血缺氧(急性心梗、肺心病)、电解质紊乱(低钾)、甲亢、药物中毒(洋地黄)
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LVEF(左心室射血分数)<40%或急性心衰
2. 病理解剖
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室壁瘤
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心脏极度扩大
3. 心电图特征
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矮胖(QRS>0.16)
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联律间期短RonT(R波落在T波上)
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频发(二联律等)
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多源、成对或成串
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Q-T间期离散度大
室性早搏的治疗—可选用药物的种类
静脉用药:
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IB类:利多卡因
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IC类:普罗帕酮(心律平)
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III类:胺碘酮(可达龙)
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II类:倍他洛克
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IV类:维拉帕米(异搏定)
室性心动过速的急诊诊断及处理
相关名词的定义及急诊临床意义
非持续性 vs 持续性(>30s)室速
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发作时间短于30秒,能自行终止的患者通常无症状。
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发作时间超过30秒,需药物或电复律始能终止,常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。
单形性 vs 多形性室速
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按室速发作时QRS波群的形态,可将室速区分为单形性室速和多形性室速。
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QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。
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对于QRS波群酷似尖端扭转,但QT间正常的多形性室速,可按单形性室速处理,给予抗心律失常药物治疗。
血流动力学稳定 vs 不稳定室速
急诊中需评估室速患者的血流动力学状态,以决定治疗策略。
诊断:心电图-单形性(有脉搏)室速
宽QRS波(≥0.12秒)心动过速的鉴别诊断
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室性心动过速
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室上性心动过速合并一侧束支阻滞
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室上性心动过速伴室内差异性传导
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室上性心律失常伴旁道下传心室
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起搏器介导的心动过速
室性心动过速的急诊常用药物
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胺碘酮 150 mg 静脉注射(iv)、300-600 mg 静脉滴注(ivdrip)
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利多卡因 50-100 mg 静脉注射、1-4 mg/min 静脉滴注
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心律平 35-70 mg 静脉注射、70-210 mg 静脉滴注
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β受体阻滞剂 倍它乐克 5 mg、艾司洛尔 0.1 g
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异搏定(维拉帕米)5-10 mg 静脉注射
QT延长的尖端扭转型室速
QT间期正常
QT间期延长
QT间期延长的多形性室性心动过速(VT)的处理
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禁用所有延长QT间期的药物,包括胺碘酮、索他洛尔。
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使用硫酸镁1-2克快速静点。
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异丙肾应用,提高心室率至70次/分钟(BPM)左右。
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临时起搏器植入,超速起搏(>70 BPM)。
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持续室速可用利多卡因。
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除非发生了室颤,否则不主张电复律
小结
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急诊心律失常首先要区分缓慢性、快速性心律失常。
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处理原则以纠正血流动力学紊乱、缓解症状为首选。
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缓慢性心律失常的主要治疗方法包括异丙肾、阿托品、临时起搏器。
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快速性心律失常:
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血动力学异常者:首先电复律。
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药物治疗:心功能异常-胺碘酮、正常-普罗帕酮。
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积极纠正病因,防治并发症也很关键。
-END-
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