心律失常急诊的定义

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。

心律失常急诊具有以下特征：

• 起病急剧，多在6小时以内发生。

• 变化多端，可几种心律失常交替或同时出现，迅速恶化。

• 引起血流动力学不稳定，造成血压下降、休克、心力衰竭、黑朦、晕厥、猝死等临床表现。

心律失常的流行病学

• 约2%的急诊病人有心动过速主诉；

• 宽QRS波心动过速占10%，其中超过半数为室速；

• 窄QRS波心动过速占90%，其中房颤45%、室上速35%、房扑8%。

心律失常急诊的常见范畴

过缓性心律失常

• 窦性心动过缓

• 心跳骤停

• 高度或三度房室传导阻滞

过速性心律失常

• 心动过速（室上性—窦性、房性、交界性及室性）

• 房颤及房扑

• 心室颤动及扑动

频发早搏

急诊心律失常的病因

几乎所有的心脏生理性异常或病理改变均可导致。常见的有：

• 心肌缺血、缺氧 - 冠心病（心绞痛，心肌梗塞），肺心病，高心病；

• 电解质紊乱（低钾、低镁、高钾等）；

• 心脏急性炎症（心肌炎、风湿热、尿毒症、SBE、败血症等）；

• 心肌疾病（心肌病、心肌淀粉样变）；

• 功能性因素 - 植物神经功能失调，过度兴奋（咖啡）；

• 心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜狭窄或/和关闭不全）；

• 先天性心脏病；

• 药物和毒物的影响；

• 心脏外伤、手术后；

• 心脏机械刺激（心导管术、起搏器导管、邻近部位的插管）。

心律失常急诊的诊断思路

心律失常急诊的处理原则：

• 终止心律失常——抗心律失常药物治疗、体外心脏除颤器电复律、急诊导管消融治疗。

• 改善血流动力学状况，增加或减慢心室率，包括药物、人工心脏起搏器治疗等。

• 积极治疗原发性疾病或纠正病因：电解质紊乱、心肌缺血、心肌炎等。

急诊心律失常的治疗手段：

1. 抗心律失常药物治疗；

2. 体外心脏除颤器电复律治疗；

3. 人工心脏起搏器治疗；

4. 其他对因治疗，如冠心病ACS，抗血小板、他丁类药物、介入治疗等。

抗心律失常药物的Vaughan Williams分类

以下是图片中提到的无法分类的药物信息：

• 传统药物：异丙肾、洋地黄、腺苷、阿托品；

• 心房选择性药物：决奈达隆、维尼卡兰、替地沙米、IKUR抑制剂；

• 晚钠电流抑制剂：雷诺嗪、GS615、GS965；

• 实房结电流抑制剂：伊伐布雷定（可兰特）。

引用来源：Circulation. 2018;138:1879–1896

新分类：8大类22亚类药物

0类:HCN通道阻滞剂，伊伐布雷定

1类:电压门控钠通道阻滞剂: 奎尼丁等，晚钠电流雷诺嗪

2类:自主神经抑制剂及激动剂，G蛋白偶联.

• Ⅱa:倍他受体阻滞剂，倍他乐克等

• Ⅱb:倍他受体激动剂:异丙肾、肾上腺素、麻黄碱llc: M2抑制剂:阿托品，654-2lld:M2激动剂:胆碱类、洋地黄(地高辛)

•  Ⅲe:腺苷受体A1激动剂:ATP，腺苷

3类: 钾离子通道开放及阻滞剂

Ⅲa:电压门控，非选择/选择性HERG，Kv7.1，1.5，1.4，4.2

Ⅲb:代谢依赖钾通道开放剂:尼可地尔

ⅢC:传送依赖钾通道阻滞剂(研究中)

4类:钙离子调节剂

• Ⅳa:苄普地尔、L型通道阻滞剂，维拉帕米、地尔硫卓等

• IVb: SR RyR2:氟卡胺、普罗帕酮，IP3R

• Ⅳc:肌浆网钙离子-ATP激动剂

• Ⅳd: 膜表面离子交换剂

• Ⅳe: 磷酸激酶、磷酸化酶抑制剂

5类: 机械敏感通道阻滞剂:氨茴酸

6类:缝隙连接通道阻滞剂:生胃酮(减慢传导)

7类:上游靶向调节剂

ACEI VARB \诺欣妥\他丁类药物等。

急诊心律失常的药物选择

1. 房性、室性心律失常均可用的药物：

• III类：胺碘酮（可达龙）、索他洛尔（施太可）

• IA类：普鲁卡因胺

• IC类：普罗帕酮（心律平）

• II类：普萘洛尔（心得安）、倍他洛克

2. 主要用于房性或室上性心律失常的药物：

• IV类：维拉帕米（异搏定）、洋地黄（西地兰）、腺苷（ATP）
  

3. 主要用于室性心律失常的药物：

• IB类：利多卡因、苯妥因钠、溴苄胺

急诊心律失常各论

• 缓慢性心律失常

• 快速性心律失常

• 频发早搏

需要急症处理的常见缓慢性心律失常

• 窦性心动过缓

• 窦性停搏

• 高度或三度房室传导阻滞

窦性心动过缓＜60次/分钟

无症状者不需要治疗。

有症状者: 头晕、黑朦、晕厥。

• 药物:阿托品、异丙肾、654-2治疗

• 起搏器治疗

窦性停搏

迷走神经兴奋、药物、心肌梗塞、颅压升高、低温、缺氧等。

症状: 3秒以上头晕; 5秒以上黑朦，晕厥; 10-15秒以上，阿斯综合征、大小便失禁。

处理:

• 阿托品、异丙肾、麻黄碱治疗

• 起搏器治疗一临时

快慢综合征

缓慢性心律失常的治疗

无明显症状者->45BPM, 通常不需要特殊治疗。

急诊处理

• 阿托品0.5-2mg,iv 或者(6542 )东莨菪碱10mg,iv；

• 异丙肾2mg+NS500ml滴注；

• 有症状者一植入起搏器治疗VVI，DDD；

• 平均心率<45bpm, 最大HR<90bpm；

• 停搏时间>3秒；

快慢综合征

植入起搏器后+抗心律失常药物

心脏骤停的识别及处理

原发性心跳骤停的原因

致命性心律失常:以冠心病ACS，继发的无脉性室速、室颤最常见; 其次为心肌病、心力衰竭继发室颤、长QT间期综合征-TDP、Brugada综合征；

窦性也停搏常见。

非心律失常原因: 心脏流入道、流出道梗阻，心脏破裂、电机械分离、急性心包填塞多见。

诊断: 心电图、床旁心超是重要的鉴别方法。

心跳骤停的心电图3类表现及急诊处理

室颤/无脉性室速

心室停搏

无脉性电活动(PEA)

处理:CPR(心肺复苏)

无脉性室速

室扑

室颤

心肺复苏中的抢救方案

(引自Circulation2000;102(Suppl:1~380)

院内心脏骤停 (IHCA) 与院外心脏骤停 (OHCA)生存链

需要急诊处理的常见快速性心律失常

室上性心律失常一心率>150次1分以上

1.快速心房颤动(Af)及房扑(AF)

2.室上性心动过速

• 房室结折返型心动过速(AVNRT)

• 房室折返型心动过速(AVRT)

• 房性心动过速

室性心律失常

1. 室性心动过速

2. 部分室性早搏(频发、成对、成串)

心房扑动的诊断

心电图特点

• P波消失，代之以锯齿状扑动波F，等电线消失；

• 心房率多为250-350次/分；

• 心室率规则或不规则(2:1，3∶1，4:1传导)；

• QRS波形态一般正常，有差异性传导除外。

I型(典型)-F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联负或双向，V1正向, V6负向，240-340次/分；

Ⅱ型(非典型)-F波在Ⅱ、III、avF导联正向，V1负向、V6正向，340-430次/分。

心房颤动的诊断

心电图特点

• P波消失，代之以大小不一、振幅不等的颤动波(f波)，等电位线消失。

• 心房率多为350-600次/分。

• 心室率绝对不规则，QRS波通常正常(差异性传导、束支传导阻滞时例外 )。

临床特点

• 心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌。

• 可出现心悸、胸闷、心衰、脑栓塞等症状。

了解掌握关键信息

• 发作是否超过48小时：涉及复律、抗凝治疗。

• 是否具有血动力学紊乱：涉及是否需要紧急电复律。具体症状包括：心衰、心绞痛、低血压、晕厥。

• 是否已经发生血栓并发症：涉及溶栓、抗凝治疗。

• 是否有明显器质性心脏病：涉及基础疾病治疗。

• 年龄大小：涉及是控制心率还是药物复律。

记住一心房扑动、颤动的治疗策略

需要立即复律的病人

1. 房颤发作48小时内：

• 病人的房颤发作在48小时内，这通常被认为是进行复律治疗的最佳时机。

2. 血动力学紊乱：

• 病人存在血动力学紊乱，这可能包括心衰、心绞痛、低血压或晕厥等症状，表明需要紧急电复律。
  

3. 心超排除血栓：

• 通过心脏超声检查排除了血栓的存在，这是进行复律治疗前的重要步骤，以防止血栓脱落导致栓塞。

4. 预激综合征合并房颤：

• 病人同时存在预激综合征和房颤，这种情况下，旁道的快速下传可能导致严重的心律失常。

5. 禁用特定药物：

• 对于预激综合征合并房颤的病人，应禁用洋地黄、β受体阻滞剂及钙拮抗剂，因为这些药物可能仅阻断房室传导，加重病情。

预激综合征合并房颤

房颤电复律 ———2016年ESC房颤指南

电复律的指针（I类）

1. 房颤心室率过快，对药物反应差，出现心肌缺血、心绞痛、低血压、心衰者。

2. 合并预激血动力学不稳定者。

3. 房颤血动力学稳定，但病人不能耐受症状者。排除洋地黄中毒及纠正低血钾。

电复律的方法

静脉可达龙150mg、签字、吸氧、心电监护、安定10-20mg iv、100-200J R波同步直流电（负极心尖部、正极右上胸部）除颤，可重复3次。术后心电、血压监护。

心房颤动的急诊治疗一转复窦性心律

1 同步直流电复律

2 药物复律: 胺碘酮静脉注射、普罗帕酮静脉注射

急诊室，通常优先控制心室率

• 依据2010年ACC/AHA/ESC房颤指南，心室率控制被列为I类推荐。

• 在多数情况下，可以选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。

• 对于无预激且心室率过快导致血压下降的患者，可以通过静脉推注β受体阻滞剂、维拉帕米或恬尔心。

• 对于合并心衰的患者，可以静脉注射西地兰或胺碘酮（可达龙）。

• 对于合并预激的患者，应使用普鲁卡因胺、依布立特或胺碘酮。

最常用的方法

心室率 > 110 次/分，优先静脉用药：

• 心功能好：

• 倍它乐克 3–5 mg 静脉注射（iv）

• 艾司洛尔负荷量 0.5 mg/kg，缓慢注射，继以每分钟 0.1 mg/kg 维持

• 恬尔心 20–30 mg + 100 ml 静脉滴注（iv drip）10-15 dtt/min，同时口服倍它乐克、比索洛尔

• 心功能差：

• 西地兰 0.4 mg + 20 ml 静脉注射（iv），30 分钟后可重复，同时口服地高辛 0.25-0.125 mg，每日一次（QD）

心室率 < 110 次/分，优先口服用药：

地高辛 0.25-0.125 mg，每日一次（QD）+ 倍它乐克 12.5-25 mg，每日两次（bid）

心房颤动控制心室率的药物选择总结

治疗房颤（AF）的抗心律失常药物

• 胺碘酮类似物：决奈达龙（celivarone）

• 心房选择性K通道阻滞剂：维那卡兰（Vernakalant）

• 多通道阻滞剂：Tedisamil

• 缝隙连接调节因子：Rottigaptide

• 晚Na通道阻滞剂：Ranolazine

• 腺苷受体阻滞剂（心率控制）：Tecadenoson

• “上游治疗”：他汀类药物、ACE-I（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARBs（血管紧张素受体阻滞剂）、omega 3多不饱和脂肪酸（PUFA）

房颤急诊治疗中血栓并发症的防治

房颤复律的抗凝—前三后四

• 房颤持续48小时以上或时间不明，需要食道超声排除左房血栓后复律。

• 否则均要在复律前抗凝3周，复律后抗凝4周。

• 常用药物包括华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班。

房颤血动力学不稳定、紧急复律的抗凝

• 静脉注射肝素，APTT延长1.5-2倍后复律，再抗凝4周。

室上性心动过速的急诊诊断及处理

房室结折返性心动过速（AVNRT）

1. 房室传导双径路或多径路内折返：

• 这是AVNRT发生的基础机制。

2. 心电图特征：

• S1-S1减少10ms，P-R跳跃延长60-45ms。

• 这表明在心动过速的诱发过程中，S1-S1间期的缩短导致P-R间期的延长。

3. 折返途径：

• 折返途径仅涉及房室交界区。

4. 类型：

• 可分为慢快型和快慢型等，前者多见。

• 图中展示了不同类型AVNRT的折返路径，包括心房侧和心室侧的快慢路径。

室上性心动过速的治疗手段

1. 药物治疗

2. 非药物治疗

• 刺激迷走神经的方法

• 电除颤治疗

• 急诊射频消融治疗

室上性心动过速的药物选择

1 首选治疗方法：刺激迷走神经方法或腺苷3-6 mg静脉注射治疗。

2 心功能正常者：可选用钙拮抗剂（I类）、β受体阻滞剂（I类）、心律平（IIa类）、洋地黄（IIb类）。

3 药物不能终止、血动力学紊乱者：选用电复律或食道调搏治疗。

4 其他可选药物：可达龙、普鲁卡因酰胺、氟卡胺（IIa类）。

5 心功能受损者：选用洋地黄、可达龙（IIb类）。

终止室上性心动过速的治疗

1 腺苷与钙通道拮抗剂：

• 腺苷：6-12 mg 静脉注射（iv）

• 异搏定：5-10 mg 静脉注射，10分钟可重复

• 地尔硫卓：0.25-0.35 mg/kg 静脉注射

2 洋地黄与β受体阻滞剂：

• 西地兰：0.4-0.8 mg 静脉注射，总量1.2 mg/24小时

• 心得安：0.25-0.5 mg 静脉注射，可增加至1 mg

• 艾司洛尔：50-200 μg/kg/min
  

3 IA、IC及III类药物应用：

• 心律平、胺碘酮等
  

4 其他药物：

• 兴奋迷走神经的药物：依酚氯胺3-5 mg 静脉注射

• 升压药：苯肾上腺素0.5-1 mg 静脉注射

• 甲氧明3-5 mg 静脉注射

• 注意：心肌梗塞、高血压等禁用

室早急诊：恶性室性早搏的识别

1. 病理生理

• 急性心肌炎症：心肌炎、风湿热、SBE（亚急性细菌性心内膜炎）

• 心肌代谢异常：缺血缺氧（急性心梗、肺心病）、电解质紊乱（低钾）、甲亢、药物中毒（洋地黄）

• LVEF（左心室射血分数）<40%或急性心衰

2. 病理解剖

• 室壁瘤

• 心脏极度扩大

3. 心电图特征

• 矮胖（QRS>0.16）

• 联律间期短RonT（R波落在T波上）

• 频发（二联律等）

• 多源、成对或成串

• Q-T间期离散度大

室性早搏的治疗—可选用药物的种类

静脉用药：

• IB类：利多卡因

• IC类：普罗帕酮（心律平）

• III类：胺碘酮（可达龙）

• II类：倍他洛克

• IV类：维拉帕米（异搏定）

室性心动过速的急诊诊断及处理

相关名词的定义及急诊临床意义

非持续性 vs 持续性（>30s）室速

• 发作时间短于30秒，能自行终止的患者通常无症状。

• 发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止，常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

单形性 vs 多形性室速

• 按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。

• QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。

• 对于QRS波群酷似尖端扭转，但QT间正常的多形性室速，可按单形性室速处理，给予抗心律失常药物治疗。

血流动力学稳定 vs 不稳定室速

急诊中需评估室速患者的血流动力学状态，以决定治疗策略。

诊断:心电图-单形性(有脉搏)室速

宽QRS波（≥0.12秒）心动过速的鉴别诊断

1. 室性心动过速

2. 室上性心动过速合并一侧束支阻滞

3. 室上性心动过速伴室内差异性传导

4. 室上性心律失常伴旁道下传心室

5. 起搏器介导的心动过速

室性心动过速的急诊常用药物

• 胺碘酮 150 mg 静脉注射（iv）、300-600 mg 静脉滴注（ivdrip）

• 利多卡因 50-100 mg 静脉注射、1-4 mg/min 静脉滴注

• 心律平 35-70 mg 静脉注射、70-210 mg 静脉滴注

• β受体阻滞剂 倍它乐克 5 mg、艾司洛尔 0.1 g

• 异搏定（维拉帕米）5-10 mg 静脉注射

QT延长的尖端扭转型室速

QT间期正常

QT间期延长

QT间期延长的多形性室性心动过速（VT）的处理

1. 禁用所有延长QT间期的药物，包括胺碘酮、索他洛尔。

2. 使用硫酸镁1-2克快速静点。

3. 异丙肾应用，提高心室率至70次/分钟（BPM）左右。

4. 临时起搏器植入，超速起搏（>70 BPM）。

5. 持续室速可用利多卡因。

6. 除非发生了室颤，否则不主张电复律

小结

• 急诊心律失常首先要区分缓慢性、快速性心律失常。

• 处理原则以纠正血流动力学紊乱、缓解症状为首选。

• 缓慢性心律失常的主要治疗方法包括异丙肾、阿托品、临时起搏器。

• 快速性心律失常：

• 血动力学异常者：首先电复律。

• 药物治疗：心功能异常-胺碘酮、正常-普罗帕酮。

• 积极纠正病因，防治并发症也很关键。