室性期前收缩

室性期前收缩的病因诊断分类

• 心脏结构正常的室性早搏

• 心脏病合并室性早搏

进一步诊断要点

• 有无器质性心脏病

• 心脏病的类型

• 心功能状态

原则上不用抗心律失常药物

治疗指征:经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解

治疗目的: 改善症状、宣传教育、去除诱因

疗效判定: 以缓解症状为主，而非绝对以早搏减少为标准

对症状严重的非心脏病室性早搏

• Ⅰb类: 美西律

• Ⅱc类: 心律平

• Ⅱ类:β受体阻滞剂: 对多数病人可首选

• Ⅲ类: 尽量避免使用Ⅲ类抗心律失常药物

• IV类: 非二氢吡啶类钙拮抗剂

PVC诱发心肌病

1、PVC频繁发作(>总心搏数15%，形态单一)，药物治疗无效或不耐受，或患者不偏好，导管消融有助于改善症状，阻止心功能下降。

2、PVC诱发心肌病者，有理由单用药物治疗(β受体阻滞剂、胺碘酮)减少心律失常发作，改善症状和心功能。

首先积极治疗原发病

去除诱发因素

抗心律失常药物的选择

• Ib类:利多卡因、美西律

• Ic类:心律平

• II类:尤其适用于冠心病合并室性早搏

• III类:胺碘酮

心肌梗死合并室性早搏的急性期药物治疗

Ib类: 利多卡因

II类: β受体阻滞剂

III类:胺碘酮(静脉制剂)

心肌梗死患者合并室性早搏的长期药物治疗

首先积极改善心肌缺血

II类: 首选β受体阻滞剂

III类: 胺碘酮: 可与β受体阻滞剂合用

避免使用I类抗心律失常药物

室性心动过速

单形性非持续性室性心动过速

多形性非持续性室性心动过速

药物治疗

• β受体阻滞剂

• 非二氢吡啶类钙拮抗剂

• Ic类抗心律失常药物

关于持续性室性心动过速的治疗

• 首先，关注患者血液动力学是否稳定

• 其次，要看患者是否有无器质性心脏病及心脏功能情况

• 此外，还要看室速的形态及QT间期

这三个原则是临床上选择药物治疗方案的主要依据

血流动力学不稳定时

• 立即电复律: 至少200J开始，如无效，使用最大能量

• 做好心肺复苏准备

• 同时纠正诱发室速/室额的因素

血流动力学稳定时

• 药物治疗: 利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI)

• 低能量直流电复律

• 心室超速起搏

心脏结构及功能正常时的治疗

• 普罗帕酮：静脉注射，剂量为1.5 - 2.0mg/kg，注射时间10 - 20min，必要时重复1 - 2次，总量不超过300mg/h。

• 胺碘酮：可以作为首选，或在其他药物无效时使用。

• 利多卡因 ：可选用。

合并器质性心脏病时的治疗

• 胺碘酮

• 利多卡因 

是否有器质性心脏病

- 治疗策略：心功能不全患者重点在基础疾病的控制上；
- 治疗措施：普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病患者；
- 临床预后：心脏事件的风险通常是由潜在的心脏疾病本身而不是心律失常本身决定。

是否有诱发因素

治疗措施：酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心律失常的发生，纠正这些诱因可控制心律失常。

总体来说，室性心动过速的治疗流程可归纳如下

发作时治疗

寻找并去除诱因：如药物和电解质影响等。

药物治疗

• 异丙肾上腺素：1 - 5μg/min

• 钾盐及镁盐：25%硫酸镁10ml静推，后25%硫酸镁20ml + 5%GS500ml，静点

• 其他药物：利多卡因、阿托品（1 - 2mg，静推）

• 心脏起搏：使心率加快，QT间期缩短

• 直流电复律或除颤：适用于血流动力学不稳定的情况

稳定期治疗

• 去除诱发因素

• β受体阻滞剂：使用大剂量

• 外科手术：左颈胸交感神经切除术

• ICD治疗 

心室扑动

1、立即进行电除颤。

2、立即启动心肺复苏程序。

3、药物治疗：推荐首选胺碘酮，使用场景为两次除颤之间，且剂量大于室速时的剂量。具体用法是300mg在5 - 10分钟内推入，必要时可重复该剂量；之后以1mg/min的速度持续输注6小时；维持剂量为0.5mg/min，维持12 - 36小时。

• 在所有药物中抗心室扑动及心室颤动效果最好；

• 用量: 维持量(300-400mg/d)，应大于房颤的维持量；

• 静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服；

• 可联合小剂量的β受体阻滞剂；

• 当单用或联合β受体阻滞剂出现明显心动过缓，安装起搏器。

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